CONTOH PROPOSAL IJIN PENDIRIAN PAUD

Nama Yayasan, Nomor Akte
Notaris dan Alamat

Nomor : PAUD-RU/P/04/XI/2010
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Kelompok Bermain
Taman Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

Kepada : Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Jombang
Jl. Patimura No. 5
Di –
JOMBANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,kami ketua dari :
Nama Yayasan : RIYADLOTUL UQUL
Akte Notaris Nomor : 01
Tanggal : 5 Januari 2010
Notaris : MASRUCHIN, SH., M.Hum.
Di : Jombang

Dengan inikami mengajukan permohonan ijin untuk mendirikan kelompok bermain/ PAUD :
Nama Lembaga Pendidikan : RIYADLOTUL UQUL
Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Copy Akte Pendirian Yayasan oleh Notaris
2. Identitas Yayasan dan Lembaga Pendidikan (Form PAUD 1-02)
3. Daftar Tenaga Pendidik dan Kualifikasinya (Form PAUD 1-03) dilampiri copy ijazah dan atau sertifikasi masing-masing tenaga pendidik
4. Rencana jadwal laporan pembelajaran
5. Gambar dan situasi dan denah gedung (Form PAUD 1-04)
6. Surat keterangan tentang status tanah dan bangunan
7. Keterangan kondisi dan prasarana pendidikan (Form PAUD 1-05)
8. Keterangan kondisi sarana dan perlengkapan pendidikan (Form PAUD 1-06)
9. Surat rekomendasi dari pemerintah desa/kelurahan setempat (Form PAUD 1-07)
10. Surat rekomendasi dari kepala cabang dinas pendidikan kecamatan setempat (Form PAUD 1-08)
11. Copy KTP Pengelola
Demikian surat permohonan ijin ini kami ajukan dengan harapan untuk bisa dikabulkan dan utnuk itu kami sampaikan terima kasih.

Diwek, 12 Januari 2010
KetuaYayasan Pelenyelenggara



SUHARI, S.Ag.







IDENTITAS YAYASAN DAN LEMBAGA PENDIDIKAN DAN
KELOMPOK BERMAIN/ TAMAN PENITIPAN ANAK

A. YAYASAN PENYELENGGARA
1. Nama Yayasan               : RIYADLOTUL UQUL
2. Alamat Yayasan             : Rt. 03 Rw. 06 dusun Pojok desa Puton Kec. Diwek Jombang
3. Akte Pendirian Yayasan : Notaris : MASRUCHIN, SH., M.Hum
    Di : Jombang     Tanggal : 5 Januari 2010 Nomor : 01
4. Ketua Yayasan              : SUHARI, S.Ag.
    Alamat                          : Pojok Puton Diwek Jombang

B. KELOMPOK BERMAIN / TAMAN PENITIPAN ANAK
1. Jenis Kegiatan Pendidikan : a. Kelompok Bermain
                                              b. Taman Penitipan Anak
2. Nama : RIYADLOTUL UQUL
3. Alamat : Pojok Rt. 03 Rw. 06
    Desa : Puton
    Kelurahan : Puton
    Kecamatan : Diwek
    Kabupaten : Jombang
4. Waktu Penyelenggaraan : 3 kali dalam seminggu
5. Tanggal Penyelenggaraan : a. Pagi b. Siang c. Petang
6. Personalia :
a. Nama Kepala : SHOFIATUN
b. Alamat : Pojok
Desa : Puton
Kelurahan : Puton
Kecamatan : Diwek
Kabupaten : Jombang
c. Pendidikan Terakhir : MAN/ Agama
7. Prasarana/ Fasilitas : ……m2
a. Luas Tanah : 460 m2
b. Luas Bangunan : 102 m2
c. Luas Halaman Bermain : 25 m2
d. Status Pemilikan Tanah : Sendiri / Kontrak / Hibah / Pinjam
e. Jumlah Kelas : 1 ruang
f. Jumlah Ruang bermain : 1 ruang
g. Ruang tidur bayi : ….. ruang
8. Sarana Pendidikan :
a. Jumlah Bangku
b. Jumlah Alat Permainan Dalam : 4 ruang
c. Jumlah Alat Permainan : 15 m2
d. Jumlah Alat Peraga : 10 m2
e. Peralatan Tidur Bayi *) : …….m2

9. Jumlah Anak :
a. Usia 0 -2 : Laki-laki 1 orang/ Perempuan 0 orang
b. Usia 3 – 4 : Laki-laki 13 orang/ Perempuan 3 orang
c. Usia 5 – 6 : Laki-laki … orang/ Perempuan … orang



Diwek, 8 Januari 2010
Ketua Penyelenggara PAUD



SUHARI, S.Ag.




DAFTAR TENAGA PENDIDIK DAN KUALIFIKASINYA

Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain
Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL
Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang

No Nama Tempat&
Tgl. Lahir Pendidikan dan tahun lulus Jurusan Mendidik di Lembaga TMT
1 Shofiatun Jombang, 23-9-1973 MAN/ 1992 Keagamaan 18-08-2009
2 Ida Sulistyoningsih Kediri,25 Juli 1985 SMK/2004 Sekretaris 18-08-2009
3 Fitriyani Jombang,10-10-1982 MA/2008 IPS 18-08-2009
4 Tsalis Lailiyah Nufiati, Jombang, 29 April 1985 MAN/2002 IPS 18-08-2009
5 Suhari, S.Ag. Jombang, 19-10-1970 S1/1996 Dakwah/ Komunikasi Islam 18-08-2009


Diwek, 8 Januari 2010
Ketua Penyelenggara PAUD




SUHARI, S.Ag.





KONDISI SITUASI DAN DENAH GEDUNG

Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain
Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL
Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang



Gambar Denah






K : Kantor Kk : Kamar kecil/ WC
Rbl : Ruang tempat belajar Rs : Ruang serbaguna
Rbm : Ruang tempat bermain Kn : Kantin/ Warung
Hm : Halaman dengan alat bermain luar Dp : Dapur
Hb : Halaman tempat bermain bebas Ot : Tempat orang tua menunggu
Gd : Gudang Pp : Pos penjaga
Kb : Kebun/ Pekarangan Li : Lain-lain (sebutkan)
Rt : Ruang tidur bayi *)

Diwek, 8 Januari 2010
Ketua Penyelenggara PAUD



SUHARI, S.Ag.



KONDISI PRASARANA
Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain
Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL
Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang


A. Tanah
1. Status Pemilikan : (a) Milik sendiri (b) Sewa (c) Hibah (d) pinjam
2. Luas : 240 m2
3. Luas halaman permainan : - m2
4. luas halaman permainan bebas : 100 m2

B. Gedung
1. Jumlah gedung : 1 buah
2. Tahun berdirinya bangunan : 2008
3. Jenis bangunan : (a) Permanen (b)Semi permanen (c)Darurat
4. Luas bangunan : 48 m2
5. Status pemilikan : (a) Milik sendiri (b)Sewa (c)Hibah (d)Pinjam

C. Ruang
1. Ruang belajar : 1 Buah, luas.......m2
2. ruang bermain : 1 Buah, luas.......m2
3. ruang terbuka : 1 Buah, luas.......m2
4. ruang serbaguna : - Buah, luas.......m2
5. Ruang kantor : 1 Buah, luas.......m2
6. Ruang tidur bayi : - Buah, luas.......m2
7. Dapur : - Buah, luas.......m2
8. Gudang : - Buah, luas.......m2
9. Pos penjaga : - Buah, luas.......m2
10. Kamar kecil : 1 Buah, luas.......m2
11. Kantin/ warung : 1 Buah, luas.......m2
12. Lain-lain : - Buah, luas.......m2


Diwek, 12 Januari 2010
Ketua Penyelenggara PAUD


SUHARI, S.Ag.









RENCANA JADWAL KEGIATAN PEMBELAJARAN


Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain
Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL
Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang

No Hari Jam Keterangan
1 Senin 07.30 – 09.30 WIB.
2 Selasa 07.30 – 09.30 WIB.
3 Rabu 07.30 – 09.30 WIB.


Diwek, 12 Januari 2010
Ketua Penyelenggara PAUD


SUHARI, S.Ag.








KONDISI PRASARANA PENDIDIKAN

Jenis Kegiatan : Kelompok Bermain
Nama Lembaga : RIYADLOTUL UQUL
Alamat : Pojok Puton Diwek Jombang

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Berdasarkan Status Jumlah dalam Kondisi
Milik Sendiri Pinjam Sewa Baik Rusak
1 Kursi belajar 10 X
2 Meja belajar 10 X
3 Kursi pamong kelas 2 X
4 Meja pamong kelas 2 X
5 Kursi pamong di kantor 4 X
6 Meja pamong di kantor 1 X
7 Meja kursi tamu di kantor 1 X
8 Almari di kelas 1 X
9 Almari di kantor 1 X
10 Almari untuk bermain 1 X
11 Karpet/ alas lantai 2 X
12 Rak buku di kelas 1 X
13 Rak majalah dikantor 1 X
14 Papan hasil karya anak 1 X
15 Papan pengumuman 1 X
16 Perlengkapan tulis kantor 2 X
17 Box bayi - -
18 Perlengkapan bayi - -
19 APE (set) 5 set X
20 Alat peraga 3 X
21 TV (set) 1 X
22 Panggung boneka 1 X
23 Alat-alat kesenian 1 X
24 Alat permainan di taman 4 X
25 Bak pasir 1 X
26 Tempat sampah di kelas 1 X
27 Tempat cuci tangan dikelas 1 X
28 Tempat sampah diluar kelas 1 X
29 Papan peraga temple 1 X
30 Boneka 2 X
31 Bantal dan kasur - -
32 DVD 1 X

Diwek, 12 Januari 2010
Ketua Penyelenggara PAUD


SUHARI, S.Ag.









PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN : DIWEK
DESA/ KELURAHAN : PUTON




SURAT REKOMENDASI
Nomor :


Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ Lurah *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang, dengan ini memberikan persetujuan / rekomendasi pada Yayasan Pendidikan Riyadlotul Uqul Akte Notaris 01 Tanggal 5 Januari 2010 Notaris Masruchin, SH., M.Hum., untuk mendirikan : Taman Penitipan Anak/ Kelompok Bermain *) Riyadlotul Uqul dengan alamat di dusun Pojok desa Puton RT. 03RW. 06 Kelurahan/ Desa *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Masyarakat di sekitar lokasi Kelompok Bermain/ Taman Penitipan anak *) masih memerlukan adanya pelayanan kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh Yayasan tersebut
2. Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak bisa menerima kehadiran kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh yayasan tersebut.

Surat rekomendasi / persetujuan ini dikelurkan dalam rangka perlengkapan persyaratan memperoleh rekomendasi pendirian Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak *) dari Kepala Desa Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang oleh Yayasan tersebut diatas untuk diajukan ke Badan Pelayanan perijinan Kabupaten Jombang.



Puton, 12 Januari 2010
Kepala Desa Puton,



PARJONO








PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN : DIWEK
DESA/ KELURAHAN : PUTON





SURAT REKOMENDASI
Nomor :


Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Diwek dengan ini memberikan rekomendasi kepada Yayasan Pendidikan Riyadlotul Uqul Akte Notaris 01 Tanggal 5 Januari 2010 Notaris Masruchin, SH., M.Hum., untuk mendirikan : Taman Penitipan Anak/ Kelompok Bermain *) Riyadlotul Uqul dengan alamat di dusun Pojok desa Puton RT. 03RW. 06 Kelurahan/ Desa *) Puton Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Masyarakat di sekitar lokasi Kelompok Bermain/ Taman Penitipan anak *) masih memerlukan adanya pelayanan kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh Yayasan tersebut
2. Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak bisa menerima kehadiran kegiatan pendidikan yang diselenggarakan oleh yayasan tersebut.

Surat rekomendasi / persetujuan ini dikelurkan dalam rangka perlengkapan persyaratan memperoleh rekomendasi pendirian Kelompok Bermain/ Taman Penitipan Anak *) dari UPTD Pendidikan Kabupaten Jombang.


Diwek, ............................. 2010
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Diwek


..................................................
NIP.






PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG
Jl. Patimura No. 5 Telp. (0321) 861872 Fax. 861872, 866790


DAFTAR CEK
KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN PENDIDIKAN
TAMAN PENITIPAN ANAK/ KELOMPOK BERMAIN

No Kelengkapan Keterangan
Lengkap Tidak
1 Copy akte pendirian yayasan oleh notaris
2 Identitas yayasan dari lembaga Pendidikan (Form PAUD 1-02)
3 Data Lembaga Pendidikan dan kualifikasinya (Form PAUD 1-03)
4 Copy ijazah dan atau sertifikat masing-masing tenaga pendidik
5 Rencana jadwal laporan pembelajaran
6 Gambar dan situasi dan denah gedung (Form PAUD 1-04)
7 Surat keterangan tentang status tanah dan bangunan
8 Keterangan kondisi prasarana pendidikan (Form PAUD 1-05)
9 Surat rekomendasi dari pemerintah desa / kelurahan setempat (Form PAUD 1-07)
10 Surat rekomendasi dari kepala cabang dinas pendidikan kecamatan setempat (Form PAUD 1-08)
11 Copy KTP Pengelola

Pemohon ijin diterima tanggal : .................................................................
Agenda Nomor : .................................................................



Petugas Penilik Diknas PLS



_______________________








DAFTAR NAMA ANAK DIDIK PAUD/ PLAY GROUP


No Nama L/P Tempat/ Tgl. Lahir Nama Orang Tua Alamat
1 M. Aji Satrio L Jombang, 17-02-2005 Serin Pojok
2 Ahmad Andi L Jombang, 24-12-2006 Haris Efendy Puton
3 M. Septa Alvines L Jombang, 19-9-2005 Maksum Puton
4 Fajar Shodiq L Kediri, 25-1- 2007 Hartatik Puton
5 Dava Ferdiansyah L Jombang, 24-8-2005 Bambang Puton
6 Nur Agus Rahmad L Jombang, 31-8-2005 Nur Khasanah Pojok
7 Fahrul Putra Ali L Jombang, 21-3-2006 Abu Ali Pojok
8 Hana Bela Emelia Ag P Jombang, 25-8-2006 Suwansih Pojok
9 Satrio L Jombang, 15-2-2006 Suwandi Pojok
10 Dinda Satrianing L Jombang, 18-6-2007 Suwandi Pojok
11 Doni Putra Wibawani L Jombang, 7-11-2007 Heri Purnomo Pojok
12 Aila Rizkiaturahma P Jombang, 8-11-2006 Joko Pojok
13 Akmal Faiz Sutanto L Jombang, 20-8-2006 Yanto Pojok
14 Arfandi Yusuf L Jombang, 11-10-2006 Farida Rahayu Pojok
15 Nasrul Hidayatulloh L Jombang, 1-7-2006 Abdulloh Bendet
16 Suhaila Rizkiyah P Jombang, 13-4-2005 Sulistiono Puton
17 Abu Yazaid AlBustomi L Jombang, 12-07-2006 Buhadi Bendet

Diwek, 12 Januari 2010
Ketua Penyelenggara PAUD


SUHARI, S.Ag.








DAFTAR GURU PENDIDIK PAUD/ PLAY GROUP


No Nama Tempat/ Tgl. Lahir L/P
Pendidikan Keterangan
1 Shofiatun Jombang,23-9-1973 P MAN/ Keagamaan 1992 14-06-1993
2 Ida Sulistyoningsih Kediri,25 Juli 1985 P SMK/ Sekretaris 2004 14-06-2004
3 Fitriyani Jombang,10-10-1982 P MA/IPS 2008 15-12-2008
4 Tsalis Lailiyah Nufiati, Jombang, 29 April 1985 P MAN/IPS 2002 17-06-2002
5 Suhari, S.Ag. Jombang, 19-10-1970 L S1/Dakwah 1996 19-09-1996

Diwek, 12 Januari 2010
Ketua Penyelenggara PAUD



SUHARI, S.Ag.

KUMPULAN BUKU-KITAB ISLAM

Dakwah Kiyai Paling Lucu (MP3)


No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...