Ruang rawat : Bangsal P2 Tanggal dirawat : Oktober 2007
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn S Umur : 39 tahun No CM :
II. ALASAN MASUK
Klien kerumah sakit dengan diantarkeluarganya karena sejak pulang dari mondok terakhir, klien putus obat dan klien mengamuk, menyerang orang tua, dan sering berbicara sendiri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien pernah mengalami gangguanjiwa dimasa lalu. kali di rawat di rumah sakitjiwa. Keluarga mengatakan bahwasetiap kali klien dipulangkan dari rumah sakitkeadaannya baik akan tetapi setelahdi rumah beberapa saat gangguan jiwa yang dialami klien kambuh lagi . Klien merasa selalu dikejar- kejar malaikat dan mau dibunuh.
Masalah keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan
Anggota keluargaklien ada yang mengalami gangguan jiwa, yaitu kakak, nenek, paman dan anak pamannya.Sejak kecil kesehatan klien secara umum baik dan perkembangannya normal sebagaimana anak-anakseusianya. Klien tidak mempunyai pengalaman-pengalaman yang tidak menyenangkan dimasa lalunya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : BP =110/80 mmHg, P = 72 x/menit
R = 24 x/menit, T = 36,2 °C
2. Ukur : BB = 46kg TB =156 cm
3. Tidak ada keluhan fisik.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan : klien satu rumah dengan ayah, ibu dan kedua adiknya.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh: bagian tubuhklien tidak terdapat kecacatan sehingga klien menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas : klien mengakui bahwa dirinya wanita dan mempunyai kemampuan seperti wanita yang lainnya.
c. Peran : sebelum sakit, klien rajin membantu pekerjaan orang tuanya.
d. Ideal diri : klienmenginginkan untuk sembuh dan ingin berkumpul dengan keluarganya kembali.
e. Harga diri : sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga, masyarakat baik. Akan tetapi setelah sakit klien dijauhi oleh masyarakat karenadianggap membahayakan masyarakat dan ditakuti anak-anak.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
3. Hubungan sosial
Orang yang berarti bagi klien adalah ibu dan bapak. Klien tidak mengikuti kegiatandi masyarakat akan tetapi seringberkumpul dengan teman-teman di lingkungan rumahnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain adalah klien merasa ada orang lain yang mau menganggu dirinya. Masyarakat disekitarnya tidak menyukaiperbuatan
klien karena pernah merusak fasilitas umum dan merusak bagianrumah tetangganya. Klien berbicara tidak nyambung dan kacau. Nada bicara klien keras dan seperti bermusuhan dengan lawan bicaranya.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
Sebelum mengalami gangguanjiwa klien taat dalam mengerjakan ibadah
(shalat 5 waktu) akan tetapi setelah mengalami gangguan jiwa klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien dapat memakai pakaian sebagaimana mestinya dan penampilan klien secara umum adalah sedang.Klien makan 3 X sehari secara rutin, mandi, berpakaian dan toileting secara mandiri.
2. Pembicaraan
Klien cenderung logore. Klien bersedia interaksi dengan orang lain hanya sesuai dengan suasana hatinya saja.
3. Aktivitaasmotorik
Berdasarkan hasil observasi aktifitas motorik klien kelihatan hiperaktif, dan aktifitas yang sering dilakukan klien adalah melihat TV, kadang kelihatan berbicara sendiri, bernyanyi dengan keras dan duduk/tiduran dengan memakai selimut.
4. Alamperasaan
Alam perasaan klien kelihatan senang kadangtertawa-tawa sendiri.
5. Afek
Berdasarkan hasil observasi afek klien adalah manik.
6. Interaksi selama wawancara
Klien tidak kooperatif dan kontakmata baik tetapi selalu menanyakan ulang apa yang ditanyakan.
7. Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran, klien sering terlihat bicara dan tertawa sendiri.
Masalah keperawatan ; Perubahan persepsi sensori
8. Isi pikir.
Pembicaraan klien selalu berubah-ubah dan tidak bias focus.
9. Arus pikir
Sirkumstansial, setiap ditanya tidak langsung menjawab.
10. Tingkat kesadaran
Klien mengetahui orientasiwaktu, tempat dan orang kurangjelas. Pada awal wawancaraperkataan klien sesuai dengan pertanyaan yang observer sampaikanakan tetapi kemudian pembicaraan klien kacau, tidak fokus dan berpindah-pindah topik (flight of idea).
Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir.
11. Memori
Daya ingat klien tentangmemori jangka panjang, pendek maupun saat ini adalah baik, klien dapat menceritakan hal-hal yang pernah dialaminya akan tetapi terkadang bicaranya kacau.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berhitung sederhanadengan benar, namun sering mengalihkan pembicaraan, flight of idea.
Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : klien bisa mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain (seperti mandi, ganti pakaian, makan).
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : kadang-kadang klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan dan saran orang lain.
14. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan beda dengan orang lain yang sehat akan tetapi tidak mengetahui penyakit dan penyembuhannya.
VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
a. Berdasarkanobservasi frekuensi, jumlah, variasi dan macam makanan yang dimakan kliensesuai dengan yang disediakan RS. Klien makan
3x sehari dan makan makanan ekstra yang diberikan. Cara makan klien baik, tidak berceceran dan tidak mengganggu klien yang lain.
b. Klien mau mengantri makanan, klien selalu rajin bersedia membersihkan alat makan klien dan yang lainnya.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri, klien mengambil, memilih dan mengenakan pakaian sendiri. Penampilan klien secara umum rapi .
b. Nutrisi, klien makan sesuai makanan yang diberikan rumah sakit.
c. Tidur, klien tidur pada siang hari dan malam hari, kadang waktu tidur dihabiskan melihat TV.
3. Kemampuan klien
Klien bersedia mengikutikegiatan yang dijadwalkanrumah sakit seperti senam, pemeriksaan kesehatan, minum obat secara rutindan melakukan kebersihan diri.
4. Klien memiliki sistem pendukung
Sistem pendukung yang dimiliki klien adalah ibu, bapak, adik-adik, keluarga serta masyarakat.
5. Klien
Berdasarkan ekspresi wajahnya, klien menikmati dalam melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan.
ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : klien mengatakan mendengar bisikan- bisikan yang mengatakan ada orang lain yang mengganggu dan merasa mendengar orang lain membicarakan klien
DO : klien terlihat bicara dan tertawa sendiri
Gangguan persepsi sensori
Ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori
(halusinasi)
DS : -
DO : konsentrasi kurang, tidak bisa fokus, flight of idea.
Gangguan proses pikir -
DS : klien mengatakan tidak bisa mengendalikan emosinya
DO : klien mempunyai riwayat mengamuk,
pernah merusak saklar dan memecah kaca tetangga.
Resiko tinggi perilaku -
kekerasan
Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (halusinasi).
2. Gangguan proses pikir
3. Resiko tinggi perilaku kekerasan
No comments:
Post a Comment