ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN MENINGITIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC


A.    DEFINISI / PENGERTIAN
Yaitu peradangan (infeksi) pada selaput meningen yang menutupi otak dan medulla spinalis.
B.     ETIOLOGI
Meningitis merupakan infeksi akut dari meningen. Biasanya ditimbulkan oleh salah satu mikro organisme berikut ini :
1.   Bakteri Akut       :   - Pnemococcus
-   Meningococcus
-   Stapilo Coccus
-   Strepto coccus
-   Salmonella, dll
-   Virus Hemofilus Influenza
-   Herpes Simplex
2.   Bakteri Sub Akut / Kronis = Tuberkulosa
Ad. 1
þNeonatus  (< 30 hr)
-     Gram Negatif Entero Basiler
-     Strepto coccus B
-     Listeria Monosito Genetis
þBayi (30 hr – 2 th)
-     Strepto coccus B
-     Hemifilus Influenza
-     Neiseria Meningitis
þBalita (2 th – 5 th)
-      Hemofilus Influenza
-      Neisiria meningitis
-      Strepto coccus Pnemoni
þAnak sampai remaja
-      Neisiria meningitis
-      Strepto Coccus Aureus
-      Hemofilus Influenza

C.    PATO FISIOLOGI
Mikro organisme penyebab dapat masuk mencapai membrane meningen dengan berbagai cara antara lain :
-     Hematogen / Simpatik
-     Bakteriemi / Sepsis
-     Langsung masuk cairan Cerebrospinal is
·     Implantasi langsung à Luka terbuka kepala
·     Perluasan langsung infeksi
-        Telinga tengah
-        Sinus parunasalis
-        Wajah
·     Perluasan tromboplebilis kortikal dan abses otak
Efek peradangan tidak terbatas, dapat mengenai ketiga lapisan meningen dan ruang – ruang yang berada di antara lapisan. Dapat pula infeksi mengenai jaringan otak disebut meningo Encephalitis dan jika mengenai pembuluh darah disebut vaskulitis.
Efek Pathologis yang terjadi antara lain :
1.      Hyperemia meningens
2.      Edema jaringan otak
3.      Eksudasi   
Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan tempat terhadap peningkatan TIK dan Hydrocephalus terjadi bila eksudat menyumbat sirkulasi cairan cerebrospinalis. Eksudat juga dapat menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak.

D.    MANIFESTASI KLINIS
-        Demam peningkatan suhu tubuh yang menyolok
-        Nyeri kepala
-        Penurunan kesadaan
-        Mendadak shock
-        Hipertensi
-        Taki kardi
-        Peningkatan rangsang m
-        eningen
-        Kejang
-        Kadang-kadang penderita koma

E.     DAYA PENUNJANG
² Laboratorium
Pemeriksaan cairan cerebrospinalis baik secara makroskopis maupun mikroskopis.
-      Tekanan meninggi
-      Purulen
-      Keruh
-      Jumlah lekosit         (Meningkat)
-      Jumlah sel PMN(Poli morfonukleus) bertambah
-      LCS  : Jernih Kekuningan
² Roentgen
-         Po’ Foto Kepala
-         Po’ Foto Parahasalis
-         Po’ Foto Throat Abnormal

F.     PENATALAKSANAAN
.
ad. 1.
Bakteri Akut
-    Anti biotika dosis tinggi
-    Tergantung faktor predisposisi / sesuai penyebab
-    Fisioterapi
ad. 2
Meningitis Tuberkulosis
-         Kombinasi obat anti TBC ditambah korsikosteroid
-         Pengobatan simptomatik bila terdapat kejang
-         Koreksi dehidrasi  akibat masukan makanan yang kurang / muntah

G.    ASUHAN KEPERAWATAN 
1.      Pengkajian
Data focus yang perlu dikaji :
1)      Riwayat Kesehatan
a.     Keluhan Utama
(Pasien mengeluh demam, peningkatan suhu yang menyolok, nyeri kepala, kejang, hipotensi, kaki kerdil, penurunan kesadaran)
b.     Riwayat Kesehatan Sekarang
(Riwayat pasien saat masuk rumah sakit)
c.     Riwayat Kesehatan Yang Lalu
(Riwayat penyakit yang sama / yang lain yang pernah di derita oleh pasien seperti :
-         OMP, Pneumoni, DM, Trauma kepala, abses otak
-         Mastoiditis, furun kulosis, selulitis, leukemia, Hodkin’s disease
d.    Riwayat Kesehatan Keluarga
(adakah riwayat penyakit  yang sama / penyakit lain yang diderita oleh anggota keluarga baik bersifat genetic atau tidak).

2)      Pemeriksaan Fisik
a.      Keadaan umum
b.      Pemeriksaan Persistem
                               b.1.
Sistem persepsi dan sensasi
(pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
-    Adanya gangguan pada telinga (OMP), pada penciuman (Rinore Menaun)
b.2.
Sistem Persyarafan
(Bagaimana tingkat kesadaran, GCS, Reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat. Aphasia / dysphasia )
-   Kenaikan rangsangan meningen à Kaku lidah
                                                         à Kernieg (+)
                                                         à Brid Zinshi (+)
b.3.
Sistem Pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas suara dan jalan nafas. Adanya perubahan irama, pernafasan / irregular, adanya dyspneu dan apnoe)
b.4.
Sistem Kadiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi)
b.5.
Sistem gastro intestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan / minum, paristaltik, eliminasi)
b.6.
Sistem integument
(nilai warna, trgor, tekstur dari kulit pasien
b.7.
Sistem Reproduksi
(untuk pasien wanita )
b.8.
Sistem Perkemihan
(nilai frekuensi BAK, volume BAK)


3)      Pola Fungsi Kesehatan
a)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
b)     Pola aktivitas dan latihan :
Adakah keluhan lemah, pusing (nyeri kepala), mendadak shock
c)      Pola nutrisi dan metabolisme
Adalah keluhan mual, muntah, sulit menelan
d)     Pola eliminasi : BAK dan BAB
e)      Pola tidur dan istirahat
f)      Pola kognitif dan perceptual
g)     Pola posepsi dan konsep diri
h)     Pola toleransi dan koping stress
i)       Pola seksual dan reproduksi
j)       Pola hubungan peran
k)     Pola nilai dan keyakinan


2.      Diagnosa Keperawatan
-       Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : cerebral) berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah cerebral / peningkatan TIK
-       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hipoventilasi.
-       Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK
-       Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran.
-       Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
-       Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi
-       Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran.  
-       Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi F

3.   Rencana Perawatan
No
Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
1.
Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler), dengan batasan karakteristik:
Ø Dyspnea, penurunan suara nafas
Ø Kelainan suara nafas (ronchi)
Ø Batuk tak efektif/ tak ada
Ø Produksi sputum banyak
Ø Klien gelisah
Ø Perubahan frekuensi dan irama nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten.

NOC: respiratory status: airway patency (0410)
Indikator:
Ø Tak ada kecemasan/ gelisah
Ø Frekuensi nafas 16-24x/menit
Ø Irama nafas teratur
Ø Sputum dapat dikeluarkan dari jalan nafas
Ø Tak ada suara nafas tambahan
1.     Manajemen jalan nafas
Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
Ø Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Ø Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Ø Pasang mayo bila perlu
Ø Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Ø Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan
Ø Lakukan suction pada mayo
Ø Berikan bronchodilator bila perlu
Ø Berikan pelembab udara
Ø Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan
Ø Monitor respirasi dan status oksigen

2.     Suction jalan nafas (3160)
Ø Pastikan kebutuhan oral suctioning
Ø Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Ø Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Ø Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal
Ø Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Ø Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2

2.
Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (koma)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mampu mencapai:
1.     Respiratori status: ventilasi (pertukaran gas dalam paru) 0403, indikator:
Ø Irama nafas teratur
Ø RR: 16-24 x/mnt
Ø Ekspansi dada simetris
Ø Bernafas spontan/ mudah
Ø Suara nafas bersih
Ø Tak ada retraksi dada
Ø Tak ada suara nafas tambahan
2.     Respiratori status: gas exchange (pertukaran gas CO2 dan O2 di alveoli (0402)
indikator:
Ø Bernafas mudah
Ø Tak ada dyspnea
Ø Tak ada cyanosis
Ø Saturasi O2 85-100%
Ø PaO2 70-100 mmHg dan PaCO2 35-45 mmHg, jika klien memakai ventilator

1.     Suction jalan nafas (3160)
Lihat diagnosa 1

2.     Pencegahan aspirasi (3200)
Ø Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan
Ø Monitor status paru paru
Ø Pertahankan jalan nafas
Ø Jaga suction selalu siap pakai
Ø Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan
Ø Cek residu NGT sebelum memberikan makanan
Ø Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak
Ø Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan

3.     Monitoring Respirasi (3350)
Ø Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra klavikula, dan intercostals
Ø Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok
Ø Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
Ø Palpasi kesamaan ekspansi paru
Ø Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Catat lokasi trachea
Ø Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi)
Ø Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret respirasi klien
Ø Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan terapi respiratori

4.     Posisioning (0840)

3.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik:
Ø Dilaporkan adanya intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Ø Konjunctiva dan membran mukosa pucat
Ø Pembuluh kapiler rapuh
Ø Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan
Ø Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
NOC label: Status Nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam status nutrisi klien meningkat/ membaik
1.     Status Nutrisi (1004)
Indikator:
Ø Intake makanan dan minum adequat
Ø Tanda tanda malnutrisi tidak ada
Ø Konjunctiva dan membran mukosa tidak pucat
Ø Turgor kulit baik
2.     Status nutrisi: Biochemical Measures (1005)
Indikator:
Ø Protein total: 5,3-8,9 gr/dl
Ø Albumin: 3,8-4,4 gr/dl
Ø Globulin: 1,5-4,5 gr/dl
Ø Hmt: 37-47 %
Ø Hb: 10-16 gr/dl
Ø GDS: £ 180 mg%
Ø Cholesterol: 140-250 mg%
Ø Trigliseride: 45-160 mg%
3.     Nutrisi status: Food and Fluid intake (1008)
Indikator:
Ø Intake makanan per NGT adekuat
Ø Intake cairan per NGT adekuat
Ø Intake Total Protein Nutrition (TPN) adekuat
Ø Intake cairan parenteral adekuat
NB: skala adekuat 1-5

1.     Monitoring gizi
Ø Monitor masukan kalori dan bahan makanan
Ø Amati rambut yang kering dan mudah rontok
Ø Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
Ø Monitor muntah
Ø Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
Ø Amati konjunctiva yang pucat
Ø Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi
Ø Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral

2.     Manajemen Nutrisi
Ø Kaji apakah klien alergi makanan
Ø Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien
Ø Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan
Ø Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Ø Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
Ø Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
Ø Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai

3.     Terapi Gizi
Ø Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
Ø Kolaborasi ahli gizi
Ø Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup
Ø Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride)
Ø Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi
Ø Berikan perawatan mulut

4.
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik:
Ø Menggunakan otot pernafasan tanmbahan
Ø Dyspnea
Ø Ortopnea
Ø Perubahan pengembangan dada
Ø Nafas pendek
Ø Tahan ekspansi berlangsung sangat lama
Ø Pernafasan rata rata 16-24x/menit
Ø Kedalaman pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mencapai:
1.     Status respirasi: Ventilasi
Indikator:
Ø Status respirasi: ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
Ø Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas
Ø Ekspansi dada simetris
Ø Suara nafas tambahan tidak ada
Ø Nafas pendek tidak ada
2.     Vital sign status
Indikator:
Ø Status tanda vital (RR, TD) dalam rentang yang diharapkan
Ø RR: 16-24x/mnt
Ø TD: 120-140 mmHg
               70-90
1.     Manajemen airway
Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas

2.     Terapi Oksigen
Ø Bersihkan jalan nafas dari sekret
Ø Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Ø Berikan oksigen sesuai instruksi
Ø Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier
Ø Observasi tanda tanda hipoventilasi
Ø Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

3.     Monitoring Vital Sign
Ø Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Ø Catat adanya fluktuasi TD
Ø Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Ø Monitor kualitas nadi
Ø Monitor adanya pulsus paradoks
Ø Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung
Ø Monitor bunyi jantung
Ø Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Ø Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Ø Monitor sianosis perifer
Ø Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik)
Ø Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

4.     Monitor Respirasi
Ø Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals
Ø Monitor suara nafas, seperti dengkur
Ø Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
Ø Palpasi kesamaan ekspansi paru
Ø Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)
Ø Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
Ø Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara
Ø Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret respirasi klien
Ø Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan terapi respiratori

5.
Resiko ketidakseimbangan volume cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam balance cairan adekuat
Balance Cairan (0601)
Kriteria hasil:
Ø Tekanan darah normal
Ø Nadi perifer teraba
Ø Tidak terjadi ortostatik hypotension
Ø Intake-output seimbang dalam 24 jam
Ø Serum, elektrolit dalam batas normal
Ø Hmt dalam batas normal
Ø Tidak ada suara nafas tambahan
Ø BB stabil
Ø Tidak ada asites, edema perifer
Ø Tidak ada distensi vena leher
Ø Mata tidak cekung
Ø Tidak bingung
Ø Rasa haus tidak berlebihan/ rakus
Ø Membran mukosa lembab
Ø Hidrasi kulit adekuat

1.     Monitor cairan (4130)
Ø Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi
Ø Tentukan factor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
Ø Monitor vital sign
Ø Monitor intake dan output
Ø Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
Ø Jaga keakuratan catatan intake dan output
Ø Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Ø Monitor warna dan jumlah urine
Ø Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan
Ø Monitor akses intravena
Ø Monitor tanda dan gejala asites
Ø Berikan cairan
Ø Pertahankan aliran infus sesuai advis

2.     Manajemen cairan (4120)
Ø Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
Ø Pasang kateter kalau perlu
Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
Ø Monitor vital sign
Ø Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
Ø Berikan cairan intravena
Ø Monitor status nutrisi
Ø Berikan intake oral selama 24jam
Ø Berkan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu
Ø Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
Ø Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

3.     Monitoring Elektrolit (2020)
Ø Monitor elektrolit serum
Ø Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit
Ø Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma

4.     Manajemen Elektrolit (2000)
Ø Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit
Ø Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis
Ø Bilas NGT dengan normal saline
Ø Berikan diit makanan yang kaya kalium
Ø Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler
Ø Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap
Ø Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
Ø Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Ø Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas)
Ø Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

6.
Resiko trauma pada saat serangan berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran dan kejang tonik-klonik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam, tidak terjadi trauma pada pasien .
NOC :
-          Safety status : physical injury
-          Knowladge : personal safety
Dengan kriteria :
-            kulit pasien intak (tidak ada luka, lecet atau hematom)
-            tidak terjadi luka bakar
-            tidak terjadi fraktur
-            klien mampu menjelaskan resiko jika terjadi serangan dan cara mengantisipasinaya

1.    Environmented Management safety
a.  Kaji sejauhmana kebutuhan keamanan pasien
b.  Modifikasi lingkungan untukmeminimalkan resiko trauma (pasang pagar pengaman, jauhkan benda tajam dan mudah terbakar)
2.   Fall prevention :
a.     Ciptakan lantai yang tidak licin
b.     Kaji kemampuan pasien untuk melakukan mobilisasi
3.  Teaching : disease proces
a.     Jelaskan pada klien efek dari serangan epilepsi yang mg memungkinkan pasien cidera
b.     Jelaskan pada klien aktivitas apa saja yang aman untuk pasien epilepsi
c.     Anjurkan pada pasien untuk bedrest pada fase akut
1.
Hipertermi b.d, pening-katan metabolik, viremia

Batasan karakteristik :
-          Suhu tubuh > nor-mal
-          Kejang
-          Takikardi
-          Respirasi meningkat
-          Diraba hangat
-          Kulit memerah


Setelah dilakukan tindak-an perawatan selama … X 24 jam suhu badan pasien normal,  dengan kriteria :

Termoregulasi (0800)
-          Suhu kulit normal
-          Suhu badan 35,9˚C-  37,3˚C
-          Tidak ada sakit kepa-la / pusing
-          Tidak ada nyeri otot
-          Tidak ada perubahan warna kulit
-          Nadi, respirasi dalam     batas normal
-          Hidrasi adequate
-          Pasien menyatakan   nyaman
-          Tidak menggigil
-          Tidak iritabel / gra-gapan /   kejang


Pengaturan Panas (3900)
1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan
2.       Monitor  tekanan darah, nadi dan respirasi
3.       Monitor suhu dan warna kulit
4.       Monitor dan laporkan tanda dan gejala  hipertermi
5.       Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6.       Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang    tinggi
7.       Berikan obat antipiretik
8.       Berikan obat  untuk mencegah atau me-ngontrol  menggigil

Pengobatan Panas (3740)
1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan
2.       Monitor IWL
3.       Monitor suhu dan warna kulit
4.       Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5.       Monitor derajat penurunan kesadaran
6.       Monitor kemampuan aktivitas
7.       Monitor leukosit, hematokrit, Hb
8.       Monitor intake dan output
9.       Monitor adanya aritmia jantung
10.    Dorong peningkatan intake cairan
11.    Berikan cairan intravena
12.    Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13.    Dorong atau lakukan oral hygiene
14.    Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang
15.    Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16.    Berikan oksigen
17.    Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila.
18.    Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 
19.    Anjurkan klien memakai   baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)
1.       Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2.       Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih  dan nyaman
3.       Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)
1.       Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2.       Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3.       Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan  kegiatan perawatan klien
4.       Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan  SOP
5.       Berikan perawatan kulit di area yang odem
6.       Dorong klien untuk cukup istirahat
7.       Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik    
8.       Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter                                                                                                                                                                                                                                                            

1.    Nyeri akut b/d. agen injuri (fisik, kelainan musculo sketelal dan sisrm syaraf vaskuler) dengan batasan karakteristik.
·         Verbal
Menarik nafas panjang, merintih
Mengeluh nyeri
·         Motorik
-          Menyeringaikan wajah.
-          Langkah yang terseok-seok
-          Postur yang kaku/tidak stabil.
-          Gerakan yang amat lambat atau terpaksa
·         Respon autonom
-          Perubahan vital sign

Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama … x 24 jam klien mampu mencapai :
·         Tingkat nyeri dengan indicator :
-          Skala nyeri berkurang / menurun

·         Kontrol nyeri dengan indicator :
-          Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
·         Tingkat kenyamanan, dengan indicator :
-          Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
·         Diseruptive nyeri efect, dengan indicator :
-          Klien mampu menggunakan metode non formakologi  untuk mengurangi nyeri.

A.      Manajemen nyeri
1.              Lakukan pengkajian nyeri  secara komprehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi.
2.              Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3.              Gunakan teknik kom, terapetik untuk mengetahui Pengalaman nyeri klien.
4.              Kaji kultur/ budaya yang  mem pengaruhi respor nyeri.
5.              Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
6.              Evaluasi bersama klien dan tim kes-lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau.
7.              Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
8.              kontrol  lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan pencahayaan, dan kebisingan)
9.              Kurangi factor presipitasi nyeri.
10.           Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non farmakologi dan interpersonal
11.           Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
12.           Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
13.           Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
14.           Evaluasi kefektivan kontrol nyeri
15.           tingkatkan istirahat
16.           Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
17.           Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.


B.      Andministrasi  Analgetik
1)       Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat.
2)       Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan fekkuensi.
3)       Cek riwayat alergi
4)       Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5)       Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.
6)       Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis optimal.
7)       Pilih rute pemberian secara iv-im untuk pengobatan nyeri secara teratur
8)       Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
9)       Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
10)    Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)





DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.

Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika.

Joanne C. Mc Closkey. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River.

Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby-Year Book.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN MENINGITIS

A.    DEFINISI / PENGERTIAN
Yaitu peradangan (infeksi) pada selaput meningen yang menutupi otak dan medulla spinalis.
B.     ETIOLOGI
Meningitis merupakan infeksi akut dari meningen. Biasanya ditimbulkan oleh salah satu mikro organisme berikut ini :
1.   Bakteri Akut       :   - Pnemococcus
-   Meningococcus
-   Stapilo Coccus
-   Strepto coccus
-   Salmonella, dll
-   Virus Hemofilus Influenza
-   Herpes Simplex
2.   Bakteri Sub Akut / Kronis = Tuberkulosa
Ad. 1
þNeonatus  (< 30 hr)
-     Gram Negatif Entero Basiler
-     Strepto coccus B
-     Listeria Monosito Genetis
þBayi (30 hr – 2 th)
-     Strepto coccus B
-     Hemifilus Influenza
-     Neiseria Meningitis
þBalita (2 th – 5 th)
-      Hemofilus Influenza
-      Neisiria meningitis
-      Strepto coccus Pnemoni
þAnak sampai remaja
-      Neisiria meningitis
-      Strepto Coccus Aureus
-      Hemofilus Influenza

C.    PATO FISIOLOGI
Mikro organisme penyebab dapat masuk mencapai membrane meningen dengan berbagai cara antara lain :
-     Hematogen / Simpatik
-     Bakteriemi / Sepsis
-     Langsung masuk cairan Cerebrospinal is
·     Implantasi langsung à Luka terbuka kepala
·     Perluasan langsung infeksi
-        Telinga tengah
-        Sinus parunasalis
-        Wajah
·     Perluasan tromboplebilis kortikal dan abses otak
Efek peradangan tidak terbatas, dapat mengenai ketiga lapisan meningen dan ruang – ruang yang berada di antara lapisan. Dapat pula infeksi mengenai jaringan otak disebut meningo Encephalitis dan jika mengenai pembuluh darah disebut vaskulitis.
Efek Pathologis yang terjadi antara lain :
1.      Hyperemia meningens
2.      Edema jaringan otak
3.      Eksudasi   
Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan tempat terhadap peningkatan TIK dan Hydrocephalus terjadi bila eksudat menyumbat sirkulasi cairan cerebrospinalis. Eksudat juga dapat menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak.

D.    MANIFESTASI KLINIS
-        Demam peningkatan suhu tubuh yang menyolok
-        Nyeri kepala
-        Penurunan kesadaan
-        Mendadak shock
-        Hipertensi
-        Taki kardi
-        Peningkatan rangsang m
-        eningen
-        Kejang
-        Kadang-kadang penderita koma

E.     DAYA PENUNJANG
² Laboratorium
Pemeriksaan cairan cerebrospinalis baik secara makroskopis maupun mikroskopis.
-      Tekanan meninggi
-      Purulen
-      Keruh
-      Jumlah lekosit         (Meningkat)
-      Jumlah sel PMN(Poli morfonukleus) bertambah
-      LCS  : Jernih Kekuningan
² Roentgen
-         Po’ Foto Kepala
-         Po’ Foto Parahasalis
-         Po’ Foto Throat Abnormal

F.     PENATALAKSANAAN
.
ad. 1.
Bakteri Akut
-    Anti biotika dosis tinggi
-    Tergantung faktor predisposisi / sesuai penyebab
-    Fisioterapi
ad. 2
Meningitis Tuberkulosis
-         Kombinasi obat anti TBC ditambah korsikosteroid
-         Pengobatan simptomatik bila terdapat kejang
-         Koreksi dehidrasi  akibat masukan makanan yang kurang / muntah

G.    ASUHAN KEPERAWATAN 
1.      Pengkajian
Data focus yang perlu dikaji :
1)      Riwayat Kesehatan
a.     Keluhan Utama
(Pasien mengeluh demam, peningkatan suhu yang menyolok, nyeri kepala, kejang, hipotensi, kaki kerdil, penurunan kesadaran)
b.     Riwayat Kesehatan Sekarang
(Riwayat pasien saat masuk rumah sakit)
c.     Riwayat Kesehatan Yang Lalu
(Riwayat penyakit yang sama / yang lain yang pernah di derita oleh pasien seperti :
-         OMP, Pneumoni, DM, Trauma kepala, abses otak
-         Mastoiditis, furun kulosis, selulitis, leukemia, Hodkin’s disease
d.    Riwayat Kesehatan Keluarga
(adakah riwayat penyakit  yang sama / penyakit lain yang diderita oleh anggota keluarga baik bersifat genetic atau tidak).

2)      Pemeriksaan Fisik
a.      Keadaan umum
b.      Pemeriksaan Persistem
                               b.1.
Sistem persepsi dan sensasi
(pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
-    Adanya gangguan pada telinga (OMP), pada penciuman (Rinore Menaun)
b.2.
Sistem Persyarafan
(Bagaimana tingkat kesadaran, GCS, Reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat. Aphasia / dysphasia )
-   Kenaikan rangsangan meningen à Kaku lidah
                                                         à Kernieg (+)
                                                         à Brid Zinshi (+)
b.3.
Sistem Pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas suara dan jalan nafas. Adanya perubahan irama, pernafasan / irregular, adanya dyspneu dan apnoe)
b.4.
Sistem Kadiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi)
b.5.
Sistem gastro intestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan / minum, paristaltik, eliminasi)
b.6.
Sistem integument
(nilai warna, trgor, tekstur dari kulit pasien
b.7.
Sistem Reproduksi
(untuk pasien wanita )
b.8.
Sistem Perkemihan
(nilai frekuensi BAK, volume BAK)


3)      Pola Fungsi Kesehatan
a)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
b)     Pola aktivitas dan latihan :
Adakah keluhan lemah, pusing (nyeri kepala), mendadak shock
c)      Pola nutrisi dan metabolisme
Adalah keluhan mual, muntah, sulit menelan
d)     Pola eliminasi : BAK dan BAB
e)      Pola tidur dan istirahat
f)      Pola kognitif dan perceptual
g)     Pola posepsi dan konsep diri
h)     Pola toleransi dan koping stress
i)       Pola seksual dan reproduksi
j)       Pola hubungan peran
k)     Pola nilai dan keyakinan


2.      Diagnosa Keperawatan
-       Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : cerebral) berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah cerebral / peningkatan TIK
-       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hipoventilasi.
-       Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK
-       Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran.
-       Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
-       Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi
-       Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran.  
-       Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi F

3.   Rencana Perawatan
No
Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
1.
Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler), dengan batasan karakteristik:
Ø Dyspnea, penurunan suara nafas
Ø Kelainan suara nafas (ronchi)
Ø Batuk tak efektif/ tak ada
Ø Produksi sputum banyak
Ø Klien gelisah
Ø Perubahan frekuensi dan irama nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten.

NOC: respiratory status: airway patency (0410)
Indikator:
Ø Tak ada kecemasan/ gelisah
Ø Frekuensi nafas 16-24x/menit
Ø Irama nafas teratur
Ø Sputum dapat dikeluarkan dari jalan nafas
Ø Tak ada suara nafas tambahan
1.     Manajemen jalan nafas
Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
Ø Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Ø Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Ø Pasang mayo bila perlu
Ø Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Ø Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan
Ø Lakukan suction pada mayo
Ø Berikan bronchodilator bila perlu
Ø Berikan pelembab udara
Ø Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan
Ø Monitor respirasi dan status oksigen

2.     Suction jalan nafas (3160)
Ø Pastikan kebutuhan oral suctioning
Ø Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Ø Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Ø Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal
Ø Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Ø Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2

2.
Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (koma)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mampu mencapai:
1.     Respiratori status: ventilasi (pertukaran gas dalam paru) 0403, indikator:
Ø Irama nafas teratur
Ø RR: 16-24 x/mnt
Ø Ekspansi dada simetris
Ø Bernafas spontan/ mudah
Ø Suara nafas bersih
Ø Tak ada retraksi dada
Ø Tak ada suara nafas tambahan
2.     Respiratori status: gas exchange (pertukaran gas CO2 dan O2 di alveoli (0402)
indikator:
Ø Bernafas mudah
Ø Tak ada dyspnea
Ø Tak ada cyanosis
Ø Saturasi O2 85-100%
Ø PaO2 70-100 mmHg dan PaCO2 35-45 mmHg, jika klien memakai ventilator

1.     Suction jalan nafas (3160)
Lihat diagnosa 1

2.     Pencegahan aspirasi (3200)
Ø Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan
Ø Monitor status paru paru
Ø Pertahankan jalan nafas
Ø Jaga suction selalu siap pakai
Ø Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan
Ø Cek residu NGT sebelum memberikan makanan
Ø Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak
Ø Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan

3.     Monitoring Respirasi (3350)
Ø Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra klavikula, dan intercostals
Ø Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok
Ø Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
Ø Palpasi kesamaan ekspansi paru
Ø Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Catat lokasi trachea
Ø Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi)
Ø Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret respirasi klien
Ø Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan terapi respiratori

4.     Posisioning (0840)

3.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik:
Ø Dilaporkan adanya intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Ø Konjunctiva dan membran mukosa pucat
Ø Pembuluh kapiler rapuh
Ø Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan
Ø Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
NOC label: Status Nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam status nutrisi klien meningkat/ membaik
1.     Status Nutrisi (1004)
Indikator:
Ø Intake makanan dan minum adequat
Ø Tanda tanda malnutrisi tidak ada
Ø Konjunctiva dan membran mukosa tidak pucat
Ø Turgor kulit baik
2.     Status nutrisi: Biochemical Measures (1005)
Indikator:
Ø Protein total: 5,3-8,9 gr/dl
Ø Albumin: 3,8-4,4 gr/dl
Ø Globulin: 1,5-4,5 gr/dl
Ø Hmt: 37-47 %
Ø Hb: 10-16 gr/dl
Ø GDS: £ 180 mg%
Ø Cholesterol: 140-250 mg%
Ø Trigliseride: 45-160 mg%
3.     Nutrisi status: Food and Fluid intake (1008)
Indikator:
Ø Intake makanan per NGT adekuat
Ø Intake cairan per NGT adekuat
Ø Intake Total Protein Nutrition (TPN) adekuat
Ø Intake cairan parenteral adekuat
NB: skala adekuat 1-5

1.     Monitoring gizi
Ø Monitor masukan kalori dan bahan makanan
Ø Amati rambut yang kering dan mudah rontok
Ø Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
Ø Monitor muntah
Ø Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
Ø Amati konjunctiva yang pucat
Ø Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi
Ø Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral

2.     Manajemen Nutrisi
Ø Kaji apakah klien alergi makanan
Ø Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien
Ø Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan
Ø Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Ø Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
Ø Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
Ø Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai

3.     Terapi Gizi
Ø Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
Ø Kolaborasi ahli gizi
Ø Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup
Ø Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride)
Ø Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi
Ø Berikan perawatan mulut

4.
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik:
Ø Menggunakan otot pernafasan tanmbahan
Ø Dyspnea
Ø Ortopnea
Ø Perubahan pengembangan dada
Ø Nafas pendek
Ø Tahan ekspansi berlangsung sangat lama
Ø Pernafasan rata rata 16-24x/menit
Ø Kedalaman pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mencapai:
1.     Status respirasi: Ventilasi
Indikator:
Ø Status respirasi: ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
Ø Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas
Ø Ekspansi dada simetris
Ø Suara nafas tambahan tidak ada
Ø Nafas pendek tidak ada
2.     Vital sign status
Indikator:
Ø Status tanda vital (RR, TD) dalam rentang yang diharapkan
Ø RR: 16-24x/mnt
Ø TD: 120-140 mmHg
               70-90
1.     Manajemen airway
Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas

2.     Terapi Oksigen
Ø Bersihkan jalan nafas dari sekret
Ø Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Ø Berikan oksigen sesuai instruksi
Ø Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier
Ø Observasi tanda tanda hipoventilasi
Ø Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

3.     Monitoring Vital Sign
Ø Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Ø Catat adanya fluktuasi TD
Ø Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Ø Monitor kualitas nadi
Ø Monitor adanya pulsus paradoks
Ø Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung
Ø Monitor bunyi jantung
Ø Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Ø Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Ø Monitor sianosis perifer
Ø Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik)
Ø Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

4.     Monitor Respirasi
Ø Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Ø Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals
Ø Monitor suara nafas, seperti dengkur
Ø Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
Ø Palpasi kesamaan ekspansi paru
Ø Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Ø Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)
Ø Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Ø Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama
Ø Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ø Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
Ø Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara
Ø Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)
Ø Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Ø Monitor sekret respirasi klien
Ø Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
Ø Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Ø Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
Ø Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
Ø Lakukan resusitasi k/p
Ø Lakukan tindakan terapi respiratori

5.
Resiko ketidakseimbangan volume cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam balance cairan adekuat
Balance Cairan (0601)
Kriteria hasil:
Ø Tekanan darah normal
Ø Nadi perifer teraba
Ø Tidak terjadi ortostatik hypotension
Ø Intake-output seimbang dalam 24 jam
Ø Serum, elektrolit dalam batas normal
Ø Hmt dalam batas normal
Ø Tidak ada suara nafas tambahan
Ø BB stabil
Ø Tidak ada asites, edema perifer
Ø Tidak ada distensi vena leher
Ø Mata tidak cekung
Ø Tidak bingung
Ø Rasa haus tidak berlebihan/ rakus
Ø Membran mukosa lembab
Ø Hidrasi kulit adekuat

1.     Monitor cairan (4130)
Ø Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi
Ø Tentukan factor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
Ø Monitor vital sign
Ø Monitor intake dan output
Ø Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
Ø Jaga keakuratan catatan intake dan output
Ø Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Ø Monitor warna dan jumlah urine
Ø Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan
Ø Monitor akses intravena
Ø Monitor tanda dan gejala asites
Ø Berikan cairan
Ø Pertahankan aliran infus sesuai advis

2.     Manajemen cairan (4120)
Ø Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
Ø Pasang kateter kalau perlu
Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
Ø Monitor vital sign
Ø Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
Ø Berikan cairan intravena
Ø Monitor status nutrisi
Ø Berikan intake oral selama 24jam
Ø Berkan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu
Ø Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
Ø Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

3.     Monitoring Elektrolit (2020)
Ø Monitor elektrolit serum
Ø Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit
Ø Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma

4.     Manajemen Elektrolit (2000)
Ø Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit
Ø Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis
Ø Bilas NGT dengan normal saline
Ø Berikan diit makanan yang kaya kalium
Ø Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler
Ø Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap
Ø Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
Ø Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Ø Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas)
Ø Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

6.
Resiko trauma pada saat serangan berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran dan kejang tonik-klonik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam, tidak terjadi trauma pada pasien .
NOC :
-          Safety status : physical injury
-          Knowladge : personal safety
Dengan kriteria :
-            kulit pasien intak (tidak ada luka, lecet atau hematom)
-            tidak terjadi luka bakar
-            tidak terjadi fraktur
-            klien mampu menjelaskan resiko jika terjadi serangan dan cara mengantisipasinaya

1.    Environmented Management safety
a.  Kaji sejauhmana kebutuhan keamanan pasien
b.  Modifikasi lingkungan untukmeminimalkan resiko trauma (pasang pagar pengaman, jauhkan benda tajam dan mudah terbakar)
2.   Fall prevention :
a.     Ciptakan lantai yang tidak licin
b.     Kaji kemampuan pasien untuk melakukan mobilisasi
3.  Teaching : disease proces
a.     Jelaskan pada klien efek dari serangan epilepsi yang mg memungkinkan pasien cidera
b.     Jelaskan pada klien aktivitas apa saja yang aman untuk pasien epilepsi
c.     Anjurkan pada pasien untuk bedrest pada fase akut
1.
Hipertermi b.d, pening-katan metabolik, viremia

Batasan karakteristik :
-          Suhu tubuh > nor-mal
-          Kejang
-          Takikardi
-          Respirasi meningkat
-          Diraba hangat
-          Kulit memerah


Setelah dilakukan tindak-an perawatan selama … X 24 jam suhu badan pasien normal,  dengan kriteria :

Termoregulasi (0800)
-          Suhu kulit normal
-          Suhu badan 35,9˚C-  37,3˚C
-          Tidak ada sakit kepa-la / pusing
-          Tidak ada nyeri otot
-          Tidak ada perubahan warna kulit
-          Nadi, respirasi dalam     batas normal
-          Hidrasi adequate
-          Pasien menyatakan   nyaman
-          Tidak menggigil
-          Tidak iritabel / gra-gapan /   kejang


Pengaturan Panas (3900)
1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan
2.       Monitor  tekanan darah, nadi dan respirasi
3.       Monitor suhu dan warna kulit
4.       Monitor dan laporkan tanda dan gejala  hipertermi
5.       Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6.       Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang    tinggi
7.       Berikan obat antipiretik
8.       Berikan obat  untuk mencegah atau me-ngontrol  menggigil

Pengobatan Panas (3740)
1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan
2.       Monitor IWL
3.       Monitor suhu dan warna kulit
4.       Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5.       Monitor derajat penurunan kesadaran
6.       Monitor kemampuan aktivitas
7.       Monitor leukosit, hematokrit, Hb
8.       Monitor intake dan output
9.       Monitor adanya aritmia jantung
10.    Dorong peningkatan intake cairan
11.    Berikan cairan intravena
12.    Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13.    Dorong atau lakukan oral hygiene
14.    Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang
15.    Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16.    Berikan oksigen
17.    Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila.
18.    Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 
19.    Anjurkan klien memakai   baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)
1.       Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2.       Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih  dan nyaman
3.       Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)
1.       Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2.       Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3.       Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan  kegiatan perawatan klien
4.       Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan  SOP
5.       Berikan perawatan kulit di area yang odem
6.       Dorong klien untuk cukup istirahat
7.       Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik    
8.       Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter                                                                                                                                                                                                                                                            

1.    Nyeri akut b/d. agen injuri (fisik, kelainan musculo sketelal dan sisrm syaraf vaskuler) dengan batasan karakteristik.
·         Verbal
Menarik nafas panjang, merintih
Mengeluh nyeri
·         Motorik
-          Menyeringaikan wajah.
-          Langkah yang terseok-seok
-          Postur yang kaku/tidak stabil.
-          Gerakan yang amat lambat atau terpaksa
·         Respon autonom
-          Perubahan vital sign

Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama … x 24 jam klien mampu mencapai :
·         Tingkat nyeri dengan indicator :
-          Skala nyeri berkurang / menurun

·         Kontrol nyeri dengan indicator :
-          Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
·         Tingkat kenyamanan, dengan indicator :
-          Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
·         Diseruptive nyeri efect, dengan indicator :
-          Klien mampu menggunakan metode non formakologi  untuk mengurangi nyeri.

A.      Manajemen nyeri
1.              Lakukan pengkajian nyeri  secara komprehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi.
2.              Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3.              Gunakan teknik kom, terapetik untuk mengetahui Pengalaman nyeri klien.
4.              Kaji kultur/ budaya yang  mem pengaruhi respor nyeri.
5.              Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
6.              Evaluasi bersama klien dan tim kes-lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau.
7.              Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
8.              kontrol  lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan pencahayaan, dan kebisingan)
9.              Kurangi factor presipitasi nyeri.
10.           Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non farmakologi dan interpersonal
11.           Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
12.           Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
13.           Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
14.           Evaluasi kefektivan kontrol nyeri
15.           tingkatkan istirahat
16.           Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
17.           Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.


B.      Andministrasi  Analgetik
1)       Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat.
2)       Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan fekkuensi.
3)       Cek riwayat alergi
4)       Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5)       Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.
6)       Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis optimal.
7)       Pilih rute pemberian secara iv-im untuk pengobatan nyeri secara teratur
8)       Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
9)       Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
10)    Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)





DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.

Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika.

Joanne C. Mc Closkey. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River.

Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby-Year Book.

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...