ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE APLIKASI NANDA, NOC, NIC


A. Definisi/ Pengertian
1.   Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal, dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Kapita Selekta Kedokteran, jilid II).
2.   Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin).
Penyakit atau keadaan yang menyebabkan atau memperparah stroke disebut dengan faktor resiko stroke.Penyakit tersebut antara lain hipertensi, penyakmit jantung, diabetes mellitus, hiperlipidemia. Keadaan yang dapat menyebabkan stroke adalah usia lanjut, obesitas, merokok, kurang olah raga, jenis kelamin (pria), suku bangsa (negro/spanyol).

B. Etiologi
1.   Infark otak (80 %)
1.1. Emboli
a.   Emboli Kardiogenik ( Fibrilasi atrium dan aritmia lain, Trombus mural dan ventrikel kiri, penyakit katup mitral atau aorta, Endokarditis)
b.   Emboli paradoksial
c.   Emboli arkus aorta
1.2. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
a.   Penyakit ekstra kranial ( Arteri karotis interna, Arteri vertebralis)
b.   Penyakit intra kranial ( Arteri karotis interna, arteri serebri interna, arteri basilaris, Lakuner)
2.   Perdarahan intra serebral (15 %)
a.   Hipertensi
b.   Malformasi arteri-vena
c.   Angiopati amiloid
3.   Perdarahan sub arakhnoid (5 %)
4.   Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a.   Trombus sinus dura
b.   Deseksi arteri karotis atau vertebralis
c.   Vaskulitis sistem syaraf pusat
d.  Penyakit oklusi arteri besar intra cranial yang progresif
e.   Migren
f.    Kondisi hiperkoagulasi
g.   Penyalahgunaan obat
h.   Kelainan hematologi (Anemia sel sabit, Polisistemia, leukemia)
i.     Miksoma atrium
    Faktor resiko:
1.   Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin (pria), ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, riwayat jantung koroner, fibrilasi atrium, dan hetero zigot.
2.   Yang dapat diubah: Hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan obat dan alkohol, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis, asimtomatis, hiper urisemia, dan dislipidemia.

C. Manifestasi Klinik
1     Stroke non hemorargik (iskemik), gejala utama adalah timbulnya defisit neurologis secara mendadak didahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia 50 tahun keatas.
2     Stroke hemoragi Intraserebral, gejalanya tidak begitu jelas. Kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering kali siang hari, saat aktivitas atau emosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada awal serangan. Hemiparese/plegi biasa terjadi pada permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (60 % terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara setengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam samapai 19 hari).
3     Stroke hemoragi Sub arakhnoid, gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala rangsangan meningeal, udema papil dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikan anterior atau arteri karotis interna.
Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.
b. Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan  (gangguan hemisensorik)
c. Perubahan mendadak status mental konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma.
d. afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
e. Disartria (bicara pelo atau cadel)
f. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokulero atau diplopia)
g. Ataksia (trunkal atau anggota badan)
h. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

D. Patofisiologi
1     Stroke non hemoragi
Trombus/emboli menyebabkan peredaran darah otak terganggu sehingga suplai darah ke jaringan tidak adekuat. Akibatnya terjadi iscemik/infark jaringan dan lebih lanjut bisa mengakibatkan defisit neurologi reversibel/irreversibel.


2     Stroke hemoragi
Peningkatan tekanan sistemik (sistole/diastole) menyebabkan pembuluh darah serebral/aneurisma/APM, bila berlanjut bisa menimbulkan perdarahan sub arakhnoid/ventrikel otak yang mengakibatkan hematoma serebral. Hematoma yang berkelanjutan menimbulkan herniasi otak (PTIK), kesadaran bisa mengalami penurunan dan akibat fatal adalah kematian. Pada hematoma serebral juga menyebabkan vasospasme arteri serebral saraf sentral, kelanjutannya adalah iskemik/infark jaringan otak dan menyebabkan defisit neurologi reversibel/irreversibel.

E.  Komplikasi
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengentrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
F.  Pemeriksaan Penunjang
1.    EKG dan Photo Thorak
2.    Pemeriksaan darah rutin, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3.    CT Scan atau resonansi magnetic bila alat tersedia.

G. Penatalaksanaan
1.   Demam
Demam dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan. Penyebab demam tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine kemudian berikan antibiotik intravena secara empiris ( sulbenisilin, sepalosporin, dll ) dan terapi akhir sesuai hasil kultur.
2. Nutrisi
Pasien stroke memiliki resiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar penuh, tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok air putih kepada pasien dengan posisi setengah duduk dan kepala fleksi ke depan sampai dagu menyentuh dada, perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah (negatif). Bila tes menelan negatif dan pasien dengan kesadaran menurun, berikan makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena
Hipovolemia sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloit isotonis. Cairan hipotonis (misalnya dekstrose 5 % dalam air, larutan NaCl 0,45 % ) dapat memperhebat edema cerebri dan harus dihindari.
4. Glukosa
Hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan eksaserbasi iskemia. Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa hiperglikemia (kadar gula darah sewaktu > 200 mg/dl) harus dicegah. Skala luncur (sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan paru
Fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelektasis paru pada pasien yang tidak bergerak.
6. Aktifitas
Pasien dengan stroke harus diimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi sedini mungkin bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah dikubitus, latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan kaki dalam posisi dorsofleksi dan dapat juga mencegah pemendekan tendon achilles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang horisontal untuk menjamin aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran balik vena ke jantung, kecuali pada pasien hipotensi (posisi datar), pasien dengan muntah-muntah (dekubitus lateral kiri), pasien dengan gangguan jalan nafas (posisi kepala ekstensi). Bila kondisi memungkinkan, maka pasien harus diimmobilisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan pindah ke kursi sesuai toleransi hemodinamik dan neurologis.
7. Neurorestorasi dini
Stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi, serta otak terganggu. Depresi dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.
8. Profilaksis trombosis vena dalam
Pasien stroke iskemik dengan imobilisasi lama yang tidak dalam pengobatan heparin intravena harus diobati dengan heparin 5.000 unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan trombus dalam vena profunda, karena insidennya sangat tinggi. Tetapi ini juga dapat diberikan dengan pasien perdarahan intracerebral setelah 72 jam sejak onset.
9.   Perawatan vesika
Kateter urine menetap (kateter fokley), sebaiknya hanya dipakai jika ada pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan gangguan berkemih, kateterisasi intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai untuk mencegah infeksi, pembentukan batu, dan gangguan sfingter vesika terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi urine atau pasien wanita dengan inkontinensia atau retensio urine. Latihan vesika harus dilakukan bila pasien sudah sadar.

G. Asuhan Keperawatan STROKE
1.   Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji :
1).Riwayat Kesehatan
a.   Keluhan utama ( keluhan yang dirasakan pasien saat dlakukan pengkajian ).
b.   Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).
c.   Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).
d.  Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak)
2). Pemeriksaan Fisik
a.   Keadaan umum
b.   Pemeriksaan Persisten
b.1. Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
b.2. Sistem persarafan
(bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat)
b.3. Sistem pernafasan
( Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas )
b.4. Sistem kardiovaskuler
( Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi )
b.5. Sistem gastrointestinal
( Nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltik, eliminasi )
b.6.Sistem integumen
( Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )
b.7. Sistem reproduksi
b.8. Sistem perkemihan
( Nilai frekuensi BAK, volume BAK )
3). Pola Fungsi  Kesehatan
a.   Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
( pada pasien hipertensi adakah kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan).
b.   Pola aktifitas dan latihan
( pada pasien hipertensi terkadang mengalami/merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran menurun ).
c.   Pola nutrisi dan metabolisme
( Pada pasien hipertensi terkadang mengalami mual dan muntah ).
d.  Pola eliminasi
( Pada pasien hipertensi terkadang mengalami oligari ).
e.   Pola tidur dan istirahat.
f.    Pola kognitif dan perceptual.
g.   Persepsi diri / Konsep diri.
h.   Pola toleransi dan koping stress
i.     Pola seksual reproduksi
j.     Pola hubungan dan peran
k.   Pola nilai dan keyakinan
2.   Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan tanda dan gejala adalah:
1). Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral) berhubungan dengan aliran darah arteri terhambat
2). Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3). Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
4). Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5). Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi

3. Rencana Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
1.
Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral) b.d aliran darah arteri terhambat

Batasan Karakteristik :
-          Nyeri kepala / vertigo
-          Perubahan status mental
-          perubahan respon motorik
-          Afasia atau dis-artria
-          Kelumpuhan wa-jah atau anggota badan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan
n Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang
n Tanda-tanda vital stabil

Monitorang neurologis (2620)
1.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk  pupil
2.    Monitor tingkat kesadaran klien
3.    Monitir tanda-tanda vital
4.    Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
5.    Monitor respon klien terhadap pengobatan
6.    Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7.    Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen (3320)
1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
2
Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Batasan Karakteristik :
-          Afasia ( Bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, kesulitan me-mahami ucapan,dll)
-          Disartria (bicara pe-lo atau cadel)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  ... x 24 jam diharapkan klien
-      Mampu untuk berko-munikasi secara verbal
-      Mampu untuk berko-munikasi secara aktif (ekspresif)
-      Mampu berkomunikasi secara pasif (menerima)
1.     Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien
2.     Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3.     Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
4.     Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5.     Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
6.     Programkan speech-language teraphy
7.     Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
3
Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting b.d kerusakan neurovaskuler

Batasan Karakteristik :
-          Kelumpuhan wajah atau anggota badan sehingga menyebab-kan :
Ø  Ketidakmampuan dalam menelan, menyuap, memegang alat makan, mengunyah
Ø  Ketidakmampuan dalam membasuh badan, mongering-kan, keluar masuk kamar mandi
Ø  Ketidakmampuan pergi ke kamar mandi, mengguna-kan pispot

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan criteria :
-          Klien dapat makan de-ngan bantuan orang lain / mandiri
-          Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain
-          Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri
-          Klien dapat toileting de-ngan bantuan alat
1      Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
2      Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting
3      Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
4      Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya
5      Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
4
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

Batasan Karakteristik :
-          Kelumpuhan anggota gerak (parese / plegi) hingga menyebabkan :
Ø  Ketidakmampuan membalikkan ba-dan, bergerak dari supinasi ke duduk / sebaliknya, beru-bah posisi pronasi ke supinasi / seba-liknya, bergerak dari supinasi ke duduk lama / seba-liknya, berjalan ka-ki diseret, berjalan goyang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan klien :
-          Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
-          Pasien berpartisipasi dalam program latihan
-          Pasien mencapai keseimbang-an saat duduk
-          Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi
1      Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
2      Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri
3      Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak
4      Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien
5      Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
6      Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
5
Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi

Batasan Karakteristik :
-          Kelumpuhan anggota badan   (parese/plegi)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ... x 24 jam diharapkan pasien mampu mengetahui dan  mengontrol resiko :
-          Klien mampu menge-nali tanda dan gejala  adanya resiko luka tekan
-          Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (ma-sase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).
1      Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
2      Berikan masase sederhana
-          Ciptakan lingkungan yang nyaman
-          Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
-          Lakukan masase secara teratur
-          Anjurkan klien untuk rileks selama masase
-          Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler
-          Evaluasi respon klien terhadap masase
3      Lakukan alih baring
-          Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
-          Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran
-          Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
-          Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
4      Berikan manajemen nutrisi
-          Kolaborasi dengan ahli gizi
-          Monitor intake nutrisi
-          Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
5      Berikan manajemen tekanan
-          Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
-          Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
-          Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
-          Monitor aktivitas dan mobilitas klien
-          Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...