ASUHAN KEPERAWATAN PLASENTA PREVIA

BAB I

PENDAHULUAN

A.                Latar Belakang

Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya . Perdarahan pada kehamilan muda disebut sebagai abortus sedangkan perdarahan pada kehamilan tua disebut perdarahan anterpartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dengan kehamilan tua adalah 22 minggu mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus .

Perdarahan anterpartum biasanya berbatas pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu tapi tidak jarang terjadi pula pada usia kandungan kurang dari 22 minggu dengan patologis yang sama. Perdarahan saat kehamilan setelah 22 minggu biasanya lebih berbahaya dan lebih banyak daripada kehamilan sebelum 22 minggu . Oleh karena itu perlu penanganan yang cukup berbeda . Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan anterpartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta .

Perdarahan anterpartum yang bersumber dari kelainan plasenta yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya ialah plasenta previa dan solusio plasenta serta perdarahan yang belum jelas sumbernya . Perdarahan anterpartum terjadi kira-kira 3 % dari semua persalinan yang terbagi atas plasenta previa , solusio plasenta dan perdarahan yang belum jelas penyebabnya .

Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan tiga atau setelah usia kehamilan , namun beberapa penderita mengalami perdarahan sedikit-sedikit kemungkinan tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahan yang berlangsung banyak , mereka datang untuk mendapatkan pertolongan .
Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak pada permulaan persalinan biasanya harus lebih dianggap sebagai perdarahan anterpartum apapun penyebabnya , penderita harus segera dibawah ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi . Perdarahan anterpartum diharapkan penanganan yang adekuat dan cepat dari segi medisnya maupun dari aspek keperawatannya yang sangat membantu dalam penyelamatan ibu dan janinnya.

B. Tujuan Penulisan

      Tujuan Umum

            Agar mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan plasenta previa

Tujuan khusus

1. Agar mahasiswa mengetahui tinjauan teoritis dari plasenta previa
2. agar mahasiswa mengetahui asuhan keperawatan pada plasenta previa

BAB II

PEMBAHASAN

A.                            Konsep Dasar Plasenta Previ

1.Pengertian Plasenta Previa

-Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir . Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus .

- Plasenta previa adalah jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpuks uteri jauh dari ostium internus servisis , tetapi terletak sangat dekat pada ostium internus tersebut.

2.Klasifikasi Plasenta Previa

Ada 4 derajat abnormalitas plasenta previa yang didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu :

-Plasenta previa totalis , apabila seluruh pembukaan (ostium internus servisis) tertutup oleh jaringan plasenta .

-Plasenta previa parsialis, apabila sebagian pembukaan (ostium internus servisis) tertutup oleh jaringan plasenta .

-Plasenta previa marginalis , apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan (ostium internus servisis)

-Plasenta letak rendah , apabila plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir atau plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir permukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir .

3.Etiologi Plasenta Previa

Plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan . bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa , tidaklah selalu benar . Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup seperti pada kehamilan kembar maka plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir .Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun . Pada grandemultipara yang berumur lebih dari 30 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dari grandemultipara yang berumur kurang dari 25 tahun (Kloosterman 1973).

4.Manifestasi Klinik

Adapun manifestasi klinik dari plasenta previa adalah :

-Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi > 22 minggu

-Darah segar atau kehitaman dengan bekuan

-Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik, kontraksi Braxton Hicks atau koitus

-Perdarahan permulaan jarang begitu berat . Biasanya perdarahan akan berhenti sendiri dan terjadi kembali tanpa diduga .

-Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan luar bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas pintu atas panggul., ada kelainan letak janinv

Pemeriksaan inspekulo : Perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum.v

5.Insiden plasenta previa

Menurut Brenner dkk (1978) menemukan dalam paruh terakhir kehamilan,Ø insiden plasenta previa sebesar 8,6 % atau 1 dari 167 kehamilan. 20 % diantaranya merupakan plasenta previa totalis. (Williams,847).Di RS. DR Cipto Mangunkusumo antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasusØplasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar (Ilmu Kebidanan, 367)Kejadian plasenta previa adalah 0,4-o,6 % dari keseluruhan persalinan. (Acuan Nasional, 16.

6.Komplikasi

Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan. Plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. Pad janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasinya seperti asfiksia berat.

7.Penatalaksanaan umum plasenta previa.

Sebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap kekiri, tidak melakukan senggama, menghindari peningkatan tekanan rongga perut
( misalnya batuk, mengedan karena sulit buang besar )

Perhatian : Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum sebelum tersediia persiapan untuk seksio sesarea. Pemeriksaan inspekulo secara hati-hati, dapat menentukan sumber perdarahan berasal dari kanalis serviks atau sumber lain (servisitis, polip, keganasan, laserasi atau trauma). Meskipun demikian, adanya kelainan di atas menyingkirkan diagnosa plasenta previa.
Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan memberi infuse cairan I.V (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat).

Lakukan penilaian jumlah perdarahan :

Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapan sseksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan/prematuris.Jika perdarahan sedikit dan berhenti dan fetus hidup tetap preatur, pertimbangkan ttettapi ekspektatif sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak.

Terapi Ekspektatif

Tujuan : supaya janin tidak terlahir premature dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasive.

Syarat terapi ekspektatif :

-Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

-Belum ada tanda inpartu.

-Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas norma).

-Janin masih hidup.

-Rawat inap, tirah baring dan berikut antibiotika profilaksis.

Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak, presentasi janin.Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau ferosus fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan.

Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfuse.
Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu >2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke RS jika terjadi perdarahan.
Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan.

Terapi Aktif

Rencanakan terminasi kehamilan jika :

-Janin matur

-Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangii kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali).

-Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin.

Jika terdapat plasenta previa letak rendah dan perdarahan yang terjadiØ sangat sedikit, persalinan pervaginan masih mungkin. Jika tidak , lahirkan dengan seksio sesarea.
Jika persalinan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari tempat plasentaØ

-Jahit tempat perdarahan dengan benang.

-Pasang infuse oksitosin 10 unit 500 ml cairan IV (NaCl atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 60 tetes permenit.

penanganan yang sesuai . Hal tersebut meliputi ligasi arteri atauØ histerektomi Jika perdarahan terjadi pascapersalinan, segera lakukan.

Penanganan plasenta previ

Syok
Tidak syok

1.Infus cairan

2.oksigen (kalau ada)

Cairan infuse

Rujuk kerumah sakit

Aterm

Belum aterm

Periksa dalam di meja operasi

1.Konservatif

2.Rawat

3.Kortikosteroid untuk pematangan paru-paru janin

bila perdarahan ulang banyak dilakukan PDMO

Plasenta previa

Plasenta letak rendah

Seksio sesaria Partus pervaginan

B.                             Asuhan keperawatan

1.Pengkajian

Sirkulasi
Perdarahan vagina tanpa nyeri ( jumlah tergantung pada apaka previa marginal, parsial,atau total): Prdarahan besar dapat terjadi selama persalinan.
Seksualitas
Tinggi fundus 28 cm atau lebih.
Djj dalam batas yang normal (DBN)
Janin mungkin melingtang atau tidak turun.
Uterus lunak.

Pemeriksaan diagnostic.
HDL ; dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih(SDP), penurunan
Hb dan Ht.
USG ; Menetukan letak plasenta.

2.Diagnosa keperawatan.
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia.
Ansietas b/d Ancaman kematian ( dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin.
Resiko tinggi cedera (ibu) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal, kerusakan system imun.

3.Intervensi keperawatan.
a.Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
Kriteria evaluasi;
Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual.
1)Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan pembalut Timbang pembalut pengalas.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah.
2)Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manover dan koitus.
Rasional : Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan
3)Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi – fowler. Hindari posisi trendelenburg.
Rasional : Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tanpon.
4)Catat tanda – tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentarl, bila ada
Rasional : Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok
5)Hindari pemeriksaan rectal atau vagina
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi.
6)Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi.
Rasional: Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok.
7)Siapkan untuk kelahiran sesaria.
Rasional: Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup.

b.Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia.
Kriteria evaluasi : Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN serta tes nonstres reaktif (NST).
1.Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi, dan volume darah.
Rasional : Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan , kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta.
2.Auskultasi dan laporkan DJJ , catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas
Rasional : Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin . Pada awalnya , janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan . Bila tetap defisit, bradikardia dan penurunan aktivitas terjadi.
3.Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri.
Rasional : Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran oksigen.
4.Berikan suplemen oksigen pada klien
Rasional : Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.
5.Ganti kehilangan darah/cairan ibu.
Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen.
6. Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat.
Rasional : Pembedahan perlu bila terjadi pelepasan plasenta yang berat, atau bila perdarahan berlebihan , terjadi penyimpangan oksigen janin, dan kelahiran vagina tidak mungkin.

c.Ansietas b/d ancaman kematian (dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin.
Kriteria evaluasi :
-Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan, mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat.
-Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat.
-Melaporakan/menunjukkan berkurangnya ketakutan dan/atau perilaku yang menunjukkan ketakutan.
1.Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan.
Rasional : Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi.
2.Pantau respon verbal dan nonverbal klien/pasangan.
Rasional : Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan.
3.Dengarkan masalah klien dan dengarkan secara aktif.
Rasional : Meningkatkan rasa control terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri.
4.Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis dan beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan.Jawab pertanyaan dengan jujur.
Rasional : Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif.
5.Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala.
Rasional : Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa control terhadap situasi.

d.Resiko tinggi cederabu) b/d hipoksia jaringan/ organ,profil darah abnormal, kerusakan system imun.

Kriteria evaluasi : Menunjukkan profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN normal.
1.Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok
Rasional : Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi.
2.Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan.
Rasional : Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi.
3.Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin.
Rasional : Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin.
4.Berikan heparin, bila diindikasikan.
Rasional : Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multiple, atau untukmemblok siklus pembekuan dengan melindungi factor-faktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan.
5.Berikan antibiotic secara parenteral.
Rasional : Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, 2001, Kapita Selekta Kedokteran , edisi ketiga . Media Aesculapius FKUI . Jakarta
Marilynn E. Doenges & Mary Frances Moorhouse, 2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, edisi kedua. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.
Murah Manoe dkk, 1999, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi. Bagian /SMF obstetri dan ginekologi FK Unhas . Ujung Pandang.

Sandra M. Nettina, 2001, Pedoman Praktik Keperawatan. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.
Sarwono, 1997, Ilmu Kebidanan. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.