IMPLEMENTASI KALA I

No
Jam

Dx. Kep

Tujuan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
1
30-11-2004
08.00
Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.
Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria:
Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.
Tidak mengejan sebelum waktunya.

1. Managemen nyeri
Ø  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
Ø  Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
Ø  Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
2. Manajemen lingkungan
Ø  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
Ø  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya
3. Edukasi : prosedur/perawatan
Ø  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
Ø  Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
Ø  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
Ø  Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu
4.        Edukasi : proses penyakit
Ø  Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
Ø  Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
5. Manajemen medikasi
Ø  Berikan analgetik sesuai program
Ø  Evaluasi keefektifan analgetik
Ø  Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

08.00
Ø  Mengkaji nyeri klien: PQRST.
Ø  Mengatur lingkungan yang nyaman: Menyarankan penunggu satu orang bergantian, menyalakan kipas angin, membersihkan tempat tidur ibu, menjaga ibu tetap kering.
10.00
Ø  Mengajarkan ibu untuk melakukan nafas dalam ketika his timbul.
Ø  Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur miring-miring.
Ø  Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan.
11.00
Ø  Menganjurkan keluarga untuk melakukan masase dan selalu berada di dekat ibu.
19. 00
Ø  Melakukan pengkajian nyeri.
Ø  Menyarankan ibu melakukan nafas dalam ketika his.
Jam 19.00
Subyektif :
Ø  Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya.
Ø  Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan.

Obyektif

Ø  Ekspresi  meringis menahan sakit.
Ø  Tampak gelisah.
Ø  Mampu melakukan nafas dalam ketika timbul his.
Ø  Tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
Ø  Sering mengubah posisi tidur.
Ø  Tanda vital: TD: 160/100 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 37 oC.

Assesment
Rasa nyeri semakin kuat dan sering, ibu mampu beradaptasi dengan kondisinya.

Planing

Ø  Berikan support ibu untuk tidak mengejan sebelum waktunya.
Ø  Dampingi ibu sampai pembukaan lengkap.
Ø  Evaluasi nyeri his.
2.
10.00
Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.
Kecemasan ibu berkurang setelah tindakan 1 jam Kriteria:
Ibu tampak rileks.
Menyatakan kecemasan berkurang.
1.    Reduksi cemas
Ø  Lakukan pengkajian cemas ibu.
Ø  Tentukan derajat cemas ibu.
Ø  Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan.
Ø  Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.
Ø  Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.
Ø  Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.
Ø  Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan.
Ø  Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.
10.00
Ø Mengkaji kecemasanm ibu dan keluarga.
Ø Menentukan derajat cemas.
Ø Mengurangi factor eksternal penyebab cemas: Menjaga ketenangan ruangan, menjaga kebersihan ruangan.
Ø Menjaga privasi ibu: Menutup tempat tidur ibu dengan gorden, menggunakan selimut setiap tindakan observasi his dan pemeriksaan dalam dilakukan.
11.00
Ø Menganjurkan ibu untuk melakukan nafas dalam setiap merasa tidak tenang, menganjurkan untuk berbicara jika his tidak muncul.
Ø Menganjurkan suami untuk menunggui ibu dan mengajaknya bicara atau bercerita.
11.00
Subjektif
Ø Ibu menyatakan sedikit tenang dan berusaha mempersiapkan diri untuk melahirkan.

Objektif
Ø Wajah ibu tampak rileks ketika tidak ada his.
Ø Tampak bercakap-cakap dengan suaminya.
Ø Tanda vital: TD: 150/90 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 26 x/mnt, S: 37,1 oC.

Assesment
Ø Kecemasan teratasi sebagain.

Planing
Ø Dampingi ibu sampai melahirkan.
Ø Berikan support kepada ibu dengan amendengarkan keluhan ibu.


3.
18.00
Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.
Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan  menunjukkan kontrol terhadap infeksi.
Kriteria:
Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.
Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.

1.        Kontrol infeksi
Ø Terapkan pencegahan universal
Ø Berikan hygiene yang baik.
2.        Proteksi infeksi
Ø  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
Ø  Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Ø  Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam.
Ø  Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
3.        Monitor tanda vital
Ø  Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
4.        Managemen lingkungan
Ø  Batasi pengunjung yang sedang demam
Ø  Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
5.        Managemen eliminasi urine
Ø  Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.
6.        Pendidikan kesehatan
Ø  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
7.        Administrasi medikasi
Ø  Berikan antibiotik sesuai program

18.00
Ø Mengukur tanda vital.
Ø Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Ø Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan pemeriksaan dalam.
Ø Menganjurkan agar orang terdekat saja yang menunggui
19.00
Ø Mengukur tanda vital.
Ø Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Ø Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan pemeriksaan dalam.

19.00

Subjektif

Ø Ibu mengatakan mengerti adanya resiko infeksi karena ketuban sudah pecah.

Objektif

Ø Tanda vital: TD: 160/100 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 37 oC.
Ø Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

Assessment
Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi

Planning
Ø Pertahankan kesterilan saat melakukan tindakan.
Ø Pantau tanda-tanda infeksi.
Ø Anjurkan ibu dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya.


No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...