FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Pengkajian tanggal ..........................................

Nama Mahasiswa :

NIM :

I. Data Umum

1. Kepala Keluarga (KK) :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur/ tanggal lahir :

4. Agama :

5. Pendidikan :

6. Pekerjaan :

7. Alamat :

II. Susunan Anggota Keluarga

Nama

Umur

Sex

Hub

Dg KK

Pendd

Pekerjaan

Status Imunisasi

Status

Kes

BCG

Polio

DPT

Hepatitis

Campak

1. Genogram

2. Tipe Keluarga :

3. Suku Bangsa :

4. Agama :

III. Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-Hari

A. Kebutuhan Nutrisi Usila

1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :

( ) Membeli ( ) Memasak sendiri ( ) Lain-lain........................

2. Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan	Tidak Pernah	Kadang-kadang	Selalu Ada
Makanan pokok Lauk pauk : Protein Hewani Protein nabati Sayur, buah, susu

3. Cara penyajian makanan

( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Kadang-kadang tertutup

4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga

( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.......................................................

5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum

( ) Tidak dimasak ( ) Kadang-kadang dimasak ( ) Dimasak

6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan

( ) Tidak dicuci ( ) Dipotong-potong baru dicuci

( ) Dicuci baru dipotong

7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga

( ) Bersama ( ) Sendiri-sendiri ( ) Lain-lain..............................

B. Istirahat dan Tidur

1. Apakah setiap lansia mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?

( ) Ya ( ) Tidak

2. Apakah setiap lansia memiliki kamar tidur masing-msing ?

( ) Ya ( ) Tidak

Bila tidak, bagaimana cara pembagian kamarnya ..................................................

3. Bila lansia mengalami kesulitan dalam tidur bagaimana cara mengatasinya ? ...............................................................................................................................

C. Aktifitas Olahraga

1. Apakah usila senang olah raga ?

( ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan jenisnya.........................................................

2. Kapan olah raga biasa dilakukan ?

( ) Setiap hari ( ) Tidak tentu ( ) Setiap minggu

( ) Lain-lain.............................................................................................................

3. Apakah usila mengikutinya ?

( ) Ya ( ) Tidak, alasannya.................................................................

D. Kebersihan Diri

1. Mandi : ...............................X per hari

2. Sikat gigi : ................................X per hari

3. Cuci rambut : ................................X per hari

IV.Status Sosial Ekonomi

1. Apakah setiap keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri

( ) Ya ( ) Tidak

2. Apakah penghasilan digunakan untuk kepentingan keluarga

( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan

( ) Kurang dari Rp. 500.000,- ( ) Rp. 500.000,- s/d Rp. 8000.000,-

( ) Lebih dari Rp. 800.000,-

4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari

( ) Ya ( ) Tidak

5. Bila tidak apa yang dilakukan.......................................................................................

6. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan

( ) Tidak ( ) Ya, Siapa ?

7. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain-lain.........................................

V. Aktivitas rekreasi anggota keluarga

1. Apakah usila mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?

( ) Ya, frekwensi perbulan.........................................................................................

( ) Tidak, Karena......................................................................................................

2. Lokasi yang sering dikunjungi untuk rekreasi

( ) Luar Kota ( ) Dalam kota

( ) Lain-lain, sebutkan...............................................................................................

VI.Data Lingkungan

A. Rumah

1. Jenis rumah

( ) Paviliun ( ) Petak ( ) Tersendiri

( ) Lain – lain

2. Jenis bangunan

( ) Non permanen ( ) semi permanen ( ) Permanen

3. Luas pekarangan :..........................................m²

Luas bangunan : .........................................m²

4. Status rumah :

( ) Sewa bulanan ( ) Milik pribadi ( ) Kontrakan

( ) Lain – lain.............................................................................................................

5. Adakah ventilasi dirumah

( ) Ya ( ) Tidak

6. Bila ya berapa luasnya

( ) > 10% luas lantai ( ) < 10% luas lantai ( ) Cukup

7. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari ?

( ) Ya ( ) Tidak

8. Penerangan

( ) Lampu tempel ( ) Listrik ( ) Petromak

9. Lantai

( ) Tanah ( ) Plaster ( ) Papan ( ubin)

10. Denah Rumah ( lengkap dengan ukurannya )

Pengolahan Sampah

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

( ) Ya dan tertutup ( ) Ya, terbuka ( ) Tidak

( ) Lain – lain .........................................................................................................

2. Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut

( ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Bila tidak bagaimana pengolahan tempat sampah rumah tangga

( ) Dibuang ke kali ( ) Diambil Petugas ( ) Ditimbun

( ) dibakar ( ) Lain-lain...................................................

4. Apakah keluarga mempunyai sumber air

( ) Tidak ( ) Ya, jenisnya..........................................................

Bila tidak darimana sumber airnya ?.....................................................................

5. Jika ya apa jenis sumber airnya ?

( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) SPT

( ) PAM ( ) Sungai

( ) Lain – lain .....................................................................................................

6. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut

( ) Ya ( ) Tidak

( ) Bila tidak bagaimana memperolehnya ?........................................................

7. Bagaimana keadaan fisiknya ( perlu diobservasi )

( ) Berasa ( ) Tidak berasa ( ) Berbau ( ) Tidak berbau

( ) Berwarna ( ) Tidak berwarna

( ) Ada pengendapan ( ) Tidak ada pengendapan

8. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri

( ) Ya ( ) Tidak

Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga..............................................................

9. Bila ya apa jenis jambannya

( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain ....................................

10. Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air?

( ) < 10 meter ( ) > 10 meter

Pembuangan limbah

11. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?

( ) Ya, bagaimana kondisinya.............................................................................

Kemana pembuangannya........................................................................................

( ) Tidak, dimana pembuangannya.......................................................................

D. Hubungan Usila dengan Masyarakat

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya dalam bidang kesehatan

( ) Tidak, alasannya..............................................................................................

( ) Ya, Sebutkan...................................................................................................

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan dimasyarakat

( ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan.......................................................

3. Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat

( ) Tidak ( ) Ya, contohnya.......................................................

4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat

( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.......................................................

VII. Kesehatan

1.Status kesehatan utama selama setahun yang lalu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Keluhan-keluhan kesehatan utama

4. Pengetahuan/ pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. Pemeriksaan Fisik

Lakukan pemeriksaan fisik lansia dengan menggunakan metode “head to toe”

Tinjauan sistem

Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala penuh pada respons-respons positif pada akhir setiap sistem

Ya Tidak

Umum

Kelelahan ( ) ( )

Perubahan BB setahun yg lalu ( ) ( )

Perubahan nafsu makan ( ) ( )

Demam ( ) ( )

Keringat malam ( ) ( )

Kesulitan tidur ( ) ( )

Sering pilek, infeksi

Penilaian diri terhadap status kesehatan ………………………………………………..

Kemampuan untuk melakukan AKS ( Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

Integumen ya tidak

Lesi/ luka ( ) ( )

Pruritus ( ) ( )

Perubahan pigmentasi ( ) ( )

Perubahan tekstur ( ) ( )

Perubahan nevi ( ) ( )

Sering memar ( ) ( )

Perubahan rambut ( ) ( )

Perubahan kuku ( ) ( )

Pemajanan lama terhadap matahari ( ) ( )

Pola penyembuhan lesi, memar…………………………………………………………

Hemoopoetik ya tidak

Perdarahan/memar abnormal ( ) ( )

Pembengkakan kelenjar limfa ( ) ( )

Anemia ( ) ( )

Riwayat tranfusi darah ( ) ( )

Kepala ya tidak

Sakit kepala

Trauma berarti pada masa lalu ( ) ( )

Pusing ( ) ( )

Gatal pada kulit kepala ( ) ( )

Mata ya tidak

Air mata berlebihan ( ) ( )

Pruritus ( ) ( )

Diplopia ( ) ( )

Kabur ( ) ( )

Fotofobia ( ) ( )

Riwayat infeksi ( ) ( )

Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...

Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...

Telinga ya tidak

Perubahan pendengaran ( ) ( )

Rabas ( ) ( )

Tinitus ( ) ( )

Vertigo ( ) ( )

Sensivitas pendengaran ( ) ( )

Riwayat infeksi ( ) ( )

Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...

Kebiasaan perawatan telinga……………………………………………………………

Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...

Hidung dan sinus ya tidak

Rabas ( ) ( )

Epistaksis ( ) ( )

Obstruksi ( ) ( )

Mendengkur ( ) ( )

Nyeri pada sinus ( ) ( )

Alergi ( ) ( )

Riwayat infeksi ( ) ( )

Penilaian diri pada kemampuan olfaktori……………………………………………….

Mulut dan tenggorok

Sakit tenggorok ( ) ( )

Lesi /ulkus ( ) ( )

Serak ( ) ( )

Perubahan suara ( ) ( )

Kesulitan menelan ( ) ( )

Perdarahan gusi ( ) ( )

Karies ( ) ( )

Kesulitan menelan ( ) ( )

Alat-alat prostesa ( ) ( )

Riwayat infeksi ( ) ( )

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir…………………………………………………

Pola menggosok gigi……………………………………………………………………

Pola flossing…………………………………………………………………………….

Leher ya tidak

Kekakuan ( ) ( )

Nyeri/ tekan ( ) ( )

Benjolan/massa ( ) ( )

Keterbatasan gerak ( ) ( )

Payudara ya tidak

Benjolan/ massa ( ) ( )

Nyeri/ nyeri tekan ( ) ( )

Bengkak ( ) ( )

Keluar cairan dari putting susu ( ) ( )

Perubahan pada putting susu ( ) ( )

Perubahan pada payudara sendiri……………………………………………………….

Pernafasan ya tidak

Batuk ( ) ( )

Sesak nafas ( ) ( )

Hemoptisis ( ) ( )

Sputum ( ) ( )

Mengi ( ) ( )

Asma/ alergi pernafasan ( ) ( )

Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir…………………………………..

Kardoivaskular ya tidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada

Palpitasi

Sesak nafas

Dispnea pada aktivitas

Ortopnea

Murmur

Edema

Varises

Kaki timpang

Parestesia

Perubahan warna kaki ( ) ( )

Gastrointestinal ya tidak

Disfagia ( ) ( )

Tak dapat mencerna ( ) ( )

Nyeri ulu hati ( ) ( )

Mual/ muntah ( ) ( )

Hematemesis ( ) ( )

Perubahan nafsu makan ( ) ( )

Intoleran makanan ( ) ( )

Ulkus ( ) ( )

Nyeri ( ) ( )

Ikterik ( ) ( )

Benjolan/ massa ( ) ( )

Perubahan kebiasaan defekasi ( ) ( )

Sistem saraf pusat ya tidak

Sakit kepala ( ) ( )

Kejang ( ) ( )

Sinkope/serangan jatuh ( ) ( )

Paralisis ( ) ( )

Paresis ( ) ( )

Masalah koordinasi ( ) ( )

Tic/tremor/spasme ( ) ( )

Paretesia ( ) ( )

Cedera kepala ( ) ( )

Masalah memori ( ) ( )

Sistem endokrin ya tidak

Intoleran panas ( ) ( )

Intoleran dingin ( ) ( )

Goiter ( ) ( )

Pigmentasi kulit ( ) ( )

Perubahan rambut ( ) ( )

Polifagia ( ) ( )

Polidipsi ( ) ( )

Poliuria ( ) ( )

Psikososial ya tidak

Cemas ( ) ( )

Depresi ( ) ( )

Insomnia ( ) ( )

Menangis ( ) ( )

Gugup ( ) ( )

Takut ( ) ( )

Masalah dalam mengambil keputusan ( ) ( )

Kesulitan berkonsenterasi ( ) ( )

Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa……………………………………………………………………………………..

Masalah tentang kematian………………………………………………………………

Dampak penampilan AKS………………………………………………………………

Tanda tangan mahasiswa

(.....................................................)

MULTI INFO

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

No comments:

Blog Archive