multi info, hiburan, pengetahuan, dan aneka informasi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK


                                                      Pengkajian tanggal ..........................................
                                                                       Nama Mahasiswa     :
                                                                       NIM                         :

I. Data Umum
1.  Kepala  Keluarga (KK)               :
2.  Jenis Kelamin                              :
3.  Umur/ tanggal lahir                     :
4.  Agama                                         :
5.  Pendidikan                                  :
6.  Pekerjaan                                     :
7.  Alamat                                        :

II.  Susunan Anggota Keluarga

N0
Nama
Umur
Sex
Hub
Dg KK
Pendd
Pekerjaan
Status Imunisasi
Status
Kes
BCG
Polio
DPT
Hepatitis
Campak




















































































































































































1.      Genogram












2.      Tipe Keluarga                    :
3.      Suku Bangsa                     :
4.      Agama                               :
III. Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-Hari

A.    Kebutuhan Nutrisi Usila
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :
    (  )  Membeli                        (  )  Memasak sendiri       (  )  Lain-lain........................

2.      Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan
Tidak Pernah
Kadang-kadang
Selalu Ada

Makanan pokok
Lauk pauk :
Protein Hewani
Protein nabati
Sayur, buah, susu






3.      Cara penyajian makanan
     (  )  Terbuka            (  )  Tertutup                (   )  Kadang-kadang tertutup

4.      Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
    (  )  Tidak ada          (  )  Ada, sebutkan.......................................................

5.      Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
     (  )  Tidak dimasak             (  )  Kadang-kadang dimasak              (  ) Dimasak

6.      Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan
     (  )  Tidak dicuci                 (  )  Dipotong-potong baru dicuci
     (  )  Dicuci baru dipotong

7.      Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga
     (  ) Bersama                        (  )  Sendiri-sendiri      (  )  Lain-lain..............................


B. Istirahat dan Tidur
      1.  Apakah setiap lansia mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?
           (  )  Ya                                (  )  Tidak

2.      Apakah setiap lansia  memiliki kamar tidur masing-msing ?
(  )  Ya                               (  )  Tidak
Bila tidak, bagaimana cara pembagian kamarnya ..................................................

3.      Bila lansia mengalami kesulitan dalam tidur bagaimana cara mengatasinya ? ............................................................................................................................... 
     
C. Aktifitas Olahraga

      1.  Apakah usila senang olah raga ?
           (  )  Tidak               (  ) Ya, Sebutkan jenisnya.........................................................


      2.  Kapan olah raga biasa dilakukan ?
           (  )  Setiap hari        (  )  Tidak tentu                       (  )  Setiap minggu
           (  )  Lain-lain.............................................................................................................

      3.  Apakah usila mengikutinya ?
           (  )  Ya                    (  )  Tidak, alasannya.................................................................
D. Kebersihan Diri
     1.  Mandi                      :  ...............................X per hari
     2.  Sikat gigi                 : ................................X per hari
     3.  Cuci rambut                        : ................................X per hari

IV.Status Sosial Ekonomi
1.      Apakah setiap  keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

2.      Apakah penghasilan digunakan untuk kepentingan keluarga
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

3.      Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
(    )  Kurang dari Rp. 500.000,-          (    )  Rp. 500.000,- s/d Rp. 8000.000,-
(    )  Lebih dari Rp. 800.000,-

4.      Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari
(    )  Ya                                               (    )  Tidak

5.      Bila tidak apa yang dilakukan.......................................................................................

6.      Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan
(    )  Tidak                                          (    )  Ya, Siapa ?

7.      Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga
(    )  Ayah                   (    )  Ibu                      (    ) Lain-lain.........................................

V.    Aktivitas rekreasi anggota keluarga

1.      Apakah usila mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?
(    ) Ya,  frekwensi perbulan.........................................................................................
(    )  Tidak,  Karena......................................................................................................

2.      Lokasi yang sering dikunjungi  untuk rekreasi
(    ) Luar Kota                                                (    )   Dalam kota
(    ) Lain-lain,  sebutkan...............................................................................................

VI.Data Lingkungan

A.  Rumah

1.      Jenis rumah
(    )  Paviliun                     (    )  Petak                   (    ) Tersendiri
      (    )  Lain – lain

2.      Jenis bangunan
(    )  Non permanen          (    )  semi permanen    (    )  Permanen

3.      Luas pekarangan   :..........................................m2
Luas bangunan      : .........................................m2

4.      Status rumah                     :
(    )  Sewa bulanan           (    )  Milik pribadi       (    )  Kontrakan
(    )  Lain – lain.............................................................................................................

5.      Adakah ventilasi dirumah
(    )  Ya                 (    )  Tidak

6.      Bila ya berapa luasnya
(    ) > 10% luas lantai       (    ) < 10% luas lantai             (   ) Cukup
7.      Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari ?
(    )  Ya                 (    )  Tidak

8.      Penerangan                                   
(    ) Lampu tempel            (    )  Listrik                 (    )  Petromak

9.      Lantai
(    )  Tanah                        (    ) Plaster                  (    )  Papan ( ubin)

10.  Denah Rumah  ( lengkap dengan ukurannya )













  1. Pengolahan Sampah

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
    (    )  Ya dan tertutup                      (    )  Ya, terbuka                     (    )  Tidak
    (    ) Lain – lain .........................................................................................................

2.      Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut
      (    ) Terbuka                                  (    )  Tertutup

3.      Bila tidak bagaimana pengolahan tempat sampah rumah tangga
      (    )  Dibuang ke kali                    (    ) Diambil Petugas              (    ) Ditimbun
      (    )  dibakar                                  (    )  Lain-lain...................................................

4.      Apakah keluarga mempunyai sumber air
      (    )  Tidak                                    (    ) Ya, jenisnya..........................................................
      Bila tidak darimana sumber airnya ?.....................................................................

5.      Jika ya apa jenis sumber airnya ?
      (    )  Sumur gali                (    ) Pompa listrik                    (    )  SPT
      (    )  PAM                         (    )  Sungai
      (    )  Lain – lain .....................................................................................................

6.      Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut
      (    )  Ya                             (    )  Tidak
      (    )  Bila tidak bagaimana memperolehnya ?........................................................

7.      Bagaimana keadaan fisiknya ( perlu diobservasi )
      (    )  Berasa           (    )  Tidak berasa       (    ) Berbau     (    )  Tidak berbau
      (    )  Berwarna      (    )  Tidak berwarna
      (    )  Ada pengendapan                            (    )  Tidak ada pengendapan                        


8.      Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
      (    )  Ya                                                     (    )  Tidak
      Bila tidak, dimana tempat BAB  keluarga..............................................................

9.      Bila ya apa jenis jambannya
      (    )  Leher angsa  (    ) Cemplung            (    )  Lain – lain ....................................

10.  Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air?
      (    )  <  10 meter                                       (    )  >  10 meter

  1. Pembuangan limbah

11.  Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?
      (    )  Ya, bagaimana kondisinya.............................................................................
      Kemana pembuangannya........................................................................................
     (    )  Tidak, dimana pembuangannya.......................................................................


D.    Hubungan Usila dengan Masyarakat

1.        Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya dalam bidang kesehatan
(    ) Tidak, alasannya..............................................................................................
(    ) Ya, Sebutkan...................................................................................................

2.        Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan dimasyarakat
(    )  Tidak ada                  (    )  Ada, Sebutkan.......................................................

3.        Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat
(    )  Tidak                                    (    ) Ya, contohnya.......................................................

4.        Adakah konflik keluarga dengan masyarakat
(    )  Tidak ada                  (    )  Ada, sebutkan.......................................................

VII.  Kesehatan
1.Status kesehatan utama selama setahun yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Keluhan-keluhan kesehatan utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Pengetahuan/ pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VIII. Pemeriksaan Fisik
Lakukan pemeriksaan fisik lansia dengan menggunakan metode head to toe”

Tinjauan sistem
Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala penuh pada respons-respons positif pada akhir setiap sistem


                                                                                                               Ya       Tidak
Umum
Kelelahan                                                                                               (  )        (  )
Perubahan BB setahun yg lalu                                                               (  )        (  )
Perubahan nafsu makan                                                                         (  )        (  )
Demam                                                                                                   (  )        (  )
Keringat malam                                                                                      (  )        (  )
Kesulitan tidur                                                                                       (  )        (  )
Sering pilek, infeksi
Penilaian diri terhadap status kesehatan ………………………………………………..
Kemampuan untuk melakukan AKS ( Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….

Integumen                                                                                             ya        tidak
Lesi/ luka                                                                                                (  )        (  )
Pruritus                                                                                                   (  )        (  )
Perubahan pigmentasi                                                                            (  )        (  )
Perubahan tekstur                                                                                  (  )        (  )
Perubahan nevi                                                                                       (  )        (  )
Sering memar                                                                                         (  )        (  )
Perubahan rambut                                                                                  (  )        (  )
Perubahan kuku                                                                                     (  )        (  )
Pemajanan lama terhadap matahari                                                        (  )        (  )
Pola penyembuhan lesi, memar…………………………………………………………



Hemoopoetik                                                                                         ya        tidak
Perdarahan/memar abnormal                                                                  (  )        (   )
Pembengkakan kelenjar limfa                                                                (  )        (   )
Anemia                                                                                                   (  )        (   )
Riwayat tranfusi darah                                                                          (  )        (   )



Kepala                                                                                                   ya        tidak
Sakit kepala                                                                                           
Trauma berarti pada masa lalu                                                               (  )        (  )
Pusing                                                                                                    (  )        (  )
Gatal pada kulit kepala                                                                          (  )        (  )



Mata                                                                                                      ya        tidak
Air mata berlebihan                                                                                (  )        (  )
Pruritus                                                                                                   (  )        (  )
Diplopia                                                                                                             (  )        (  )
Kabur                                                                                                     (  )        (  )
Fotofobia                                                                                               (  )        (  )
Riwayat infeksi                                                                                      (  )        (  )
Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...
Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...


Telinga                                                                                                  ya        tidak
Perubahan pendengaran                                                                         (  )        (  )
Rabas                                                                                                     (  )        (  )
Tinitus                                                                                                    (  )        (  )
Vertigo                                                                                                   (  )        (  )
Sensivitas pendengaran                                                                          (  )        (  )
Riwayat infeksi                                                                                      (  )        (  )
Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...
Kebiasaan perawatan telinga……………………………………………………………
Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...


Hidung dan sinus                                                                                 ya        tidak
Rabas                                                                                                     (  )        (  )
Epistaksis                                                                                               (  )        (  )
Obstruksi                                                                                                (  )        (  )
Mendengkur                                                                                           (  )        (  )
Nyeri pada sinus                                                                                                (  )        (  )
Alergi                                                                                                     (  )        (  )
Riwayat infeksi                                                                                      (  )        (  )
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori……………………………………………….


         Mulut dan tenggorok
Sakit tenggorok                                                                                      (  )        (  )
Lesi /ulkus                                                                                              (  )        (  )
Serak                                                                                                      (  )        (  )
Perubahan suara                                                                                     (  )        (  )
Kesulitan menelan                                                                                  (  )        (  )
Perdarahan gusi                                                                                      (  )        (  )
Karies                                                                                                     (  )        (  )
Kesulitan menelan                                                                                  (  )        (  )
Alat-alat prostesa                                                                                   (  )        (  )
Riwayat infeksi                                                                                      (  )        (  )
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir…………………………………………………
Pola menggosok gigi……………………………………………………………………
Pola flossing…………………………………………………………………………….


Leher                                                                                                     ya        tidak
Kekakuan                                                                                               (  )        (  )
Nyeri/ tekan                                                                                           (  )        (  )
Benjolan/massa                                                                                      (  )        (  )
Keterbatasan gerak                                                                                (  )        (  )


Payudara                                                                                              ya        tidak
Benjolan/ massa                                                                                     (  )        (  )
Nyeri/ nyeri tekan                                                                                  (  )        (  )
Bengkak                                                                                                 (  )        (  )
Keluar cairan dari putting susu                                                              (  )        (  )
Perubahan pada putting susu                                                                 (  )        (  )
Perubahan pada payudara sendiri……………………………………………………….
Pernafasan                                                                                            ya        tidak
Batuk                                                                                                     (  )        (  )
Sesak nafas                                                                                            (  )        (  )
Hemoptisis                                                                                             (  )        (  )
Sputum                                                                                                   (  )        (  )
Mengi                                                                                                     (  )        (  )
Asma/ alergi pernafasan                                                                         (  )        (  )
Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir…………………………………..


Kardoivaskular                                                                                    ya        tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnea pada aktivitas
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang                                                    
Parestesia
Perubahan warna kaki                                                                            (  )        (  )       


Gastrointestinal                                                                                    ya        tidak
Disfagia                                                                                                  (  )        (  )
Tak dapat mencerna                                                                               (  )        (  )
Nyeri ulu hati                                                                                         (  )        (  )
Mual/ muntah                                                                                         (  )        (  )
Hematemesis                                                                                          (  )        (  )
Perubahan nafsu makan                                                                         (  )        (  )
Intoleran makanan                                                                                 (  )        (  )
Ulkus                                                                                                      (  )        (  )
Nyeri                                                                                                      (  )        (  )
Ikterik                                                                                                    (  )        (  )
Benjolan/ massa                                                                                     (  )        (  )
Perubahan kebiasaan defekasi                                                               (  )        (  )



         Sistem saraf pusat                                                                                ya        tidak
Sakit kepala                                                                                            (  )        (  )
Kejang                                                                                                    (  )        (  )
Sinkope/serangan jatuh                                                                          (  )        (  )
Paralisis                                                                                                  (  )        (  )
Paresis                                                                                                    (  )        (  )
Masalah koordinasi                                                                                (  )        (  )
Tic/tremor/spasme                                                                                  (  )        (  )
Paretesia                                                                                                 (  )        (  )
Cedera kepala                                                                                        (  )        (  )
Masalah memori                                                                                     (  )        (  )


Sistem endokrin                                                                                    ya        tidak
Intoleran panas                                                                                       (  )        (  )
Intoleran dingin                                                                                     (  )        (  )
Goiter                                                                                                     (  )        (  )
Pigmentasi kulit                                                                                     (  )        (  )
Perubahan rambut                                                                                  (  )        (  )
Polifagia                                                                                                 (  )        (  )
Polidipsi                                                                                                 (  )        (  )
Poliuria                                                                                                   (  )        (  )


Psikososial                                                                                             ya        tidak
Cemas                                                                                                    (  )        (  )
Depresi                                                                                                   (  )        (  )
Insomnia                                                                                                            (  )        (  )
Menangis                                                                                                (  )        (  )
Gugup                                                                                                    (  )        (  )
Takut                                                                                                      (  )        (  )
Masalah dalam mengambil keputusan                                                   (  )        (  )
Kesulitan berkonsenterasi                                                                      (  )        (  )
Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa……………………………………………………………………………………..
Masalah tentang kematian………………………………………………………………
Dampak penampilan AKS………………………………………………………………

  



Tanda tangan mahasiswa




(.....................................................)

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Blog Archive