PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)
A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tanggal Lahir/Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No. Rumah, RT) :
8. Komposisi Keluarga :
| N O | Nama | Hub dg KK | Umur | Pnddk | Pekerjaan | Status Imunisasi | Status Kesehatan 6 bulan terakhir | |||||||||||
| B C G | DPT | POLIO | Hepatitis | C A M P A K | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | |||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-
2. Apakah keluarga dapat menabung ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang banyak d. Lain-lain, sebutkan……..
4. Apakah ada danan khusus untuk berobat ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa ?
a. Askes c. Jamsostek
b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke :
a Dukun d. Dokter/ Klinik swasta
b Bidan e. lain-lain, sebutkan……
c Puskesmas
C. DATA IBU HAMIL (diisi oleh ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini ?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?
a. dukun beranak b. Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a Mual-muntah c. Pusing
b Perdarahan d. Kurang nafsu makan
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
b Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu ?
a Tidak merasakan adanya masalah
b Malas
c Tidak ada waktu
d Lain-lain, sebutkan…………
10. Dimana ibu memeriksalan kehamilan ?
a Posyandu d. Puskesmas
b Rumah Sakit e. Dokter praktek
c Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan d. Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil ?
a Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a Puskesmas d. Bidan
b Rumah Sakit e. Dukun bayi/ kampong
c Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak, alasannya…….
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus / keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll )
a. Ya b. Tidak
18. Berat badan ibu sebelum hamil ……….kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
1. 3 bulan I …………………….kg
2. 3 bulan II ……………………...kg
3. 3 bulan III ………………….….kg
D. IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan ?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam ?
a 3 – 5 kali
b 5 – 7 kali
c Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya ?
a Sampai usia anak 6 bulan
b Sampai usia anak 2 tahun
c Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah ibu ada memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak apa alasannya ?
a Pantangan c. Kotor
b Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?
a Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b Minum obat tradisional
c Dibiarkan saja
E. KELUARGA BERENCA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB ?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Kalau ya alat KB apa ?
a Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d. Implan
4. Kalau tidak apa alas an ibu /bapak ?
a Dilarang suami, jelaskan…………..
b Tidak cocok dengan alat KB
c Ingin mendapatkan anak lagi
d Lain-lain, sebutkan…………..
5. Apa efek samping pemakaian alat KB ?
a Kegemukan d. Keputihan
b Perdarahan e. flek hitam pada wajah
c Mengurangi kesuburan
F. BAYI 1 hari – 1 tahun (jika keluarga ada bayi)
1. Usia bayi sekarang ………………………………bulan/minggu/hari
2. Berat badan bayi waktu lahir…………………….gr
3. Berat badan bayi saat ini…………………………gr
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini ?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Menurut ibu apa manfaat iminisasi ?
a Untuk kekebalan penyakit tertentu
b Untuk menghindari penyakit
c Tidak ada kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi ?
a Ya
b Tidak, alasannya
1. Umur belum cukup
2. Anak sering sakit
3. Kesibukan
4. Dilarang suami
5. Jarak jauh
6. Takut anak sakit
7. Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan ?
a Kurang dari 6 bulan
b Lebih dari 6 bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda ?
a Bubur instant (promina, SUN, Milna, dll)
b Nasi Tim
c Nasi biasa
d Lain-lain, sebutkan………………..
10. Bila sakit biasanya berobat kemana ?
a Rumah sakit c. Puskesmas
b Praktek dokter d. Lain-lain, sebutkan………
G. BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)
1. Usia balita sekarang ……………………….tahun/bulan
2. Berat badan waktu lahir …………………...gr
3. Berat badan balita saat ini …………….kg. tinggi badan……………cm
4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini ?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Apakah balita ditimbang setiap bulan ?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, dimana ?
a Rumah Sakit c. Puskesmas
b Praktek dokter atau bidan d. Posyandu
7. Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali/ lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, apa alasannya ?
a Gatal-gatal c. Lain-lain, sebutkan…
b Bisulan
10. Kelahiran anak ditolong oleh siapa ?
a. Dokter b. Bidan c. Dukun terlatih
11. Apakah ibu membawa anak ke posyandu ?
a Ya, setiap bulan
b Jarang
c Tidak pernah
12. Bila jarang alasannya apa ?
Malas c. Posyandu jauh
Kesibukan d. lain-lain, sebutkan……..
13. Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaqban boleh lebih dari satu )
a Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT
14. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa ?
1. Anak sering sakit
2. Kesibukan
3. Dilarang suami
4. Jarak jauh
5. Takut anak sakit
15. Sampai usia berapa balita diberi ASI ?
a Kurang dari 2 tahun
b Lebih dari 2 tahun
16. Usia berapa balita mendapat makanan tambahan ?
a Kurang dari 6 bulan
b Lebih dar 6 bulan
17. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari ?
a Sesuai dengan menu seimbang
b Tidak sesuai dengan menu seimbang
H. USIA SEKOLAH (6 – 12 tahun)
1. Nama anak :
2. Usia :
3. Tinggi badan :
4. Berat badan :
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. Satu kali b. dua kai c. tiga kali
6. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu piring b. Lebih dari 1 piring c. kurang dari 1 piring
7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a Nasi, sayur, lauk-pauk
b Nasi, sayur
c Nasi, lauk-pauk
d Nasi, sayur, lauk pauk, susu
8. Apakah ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a Ya, sebutkan…………………..
b Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a Ya, sebutkan………………………
b Tidak
10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
a 1 kali c. lebih dari 2 kali
b 2 kali d. tidak pernah
11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a Pernah, berapa kali……………………..
b Tidak
12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a Ya, sebutkan…………………………
b Tidak
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a Bermain d. Les tambahan
b Mengaji e. Lain-lain, sebutkan…..
c Menonton TV
I. DATA REMAJA (13-21 TH) (diisi oleh remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a. Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. lain-lain, sebutkan……
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
a Diam
b Menggunakan NAPZA
c Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d Marah-marah/ berkelahi, merusak
e Lain-lain, sebutkan…….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba ?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan…….
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a Sukar tidur
b Malas melakukan aktivitas
c Kehilangan nafsu makan
d Menambah semangat
e Mudah marah
f Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah anda merokok ?
a. Ya, bila ya :
1) ………………..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur …………… tahun
b. Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan………….
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup ?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja ditempat anda ?
a. Ya b. Tidak
Remaja Dalam Keluarga (diisi oleh orang tua remaja)
1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :
a Mematuhi c. Kadang-kadang melanggar
b Acuh/cuek d. lain-lain, sebutkan…….
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
Mengikuti c. Kadang-kadang
Tidak tertarik d. lain-lain, sebutkan……
3. Sikap remaja dalam pergaulannya
a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain, sebutkan……….
4. Kebiasaan remaja
a Pulang lewat jam malam
b Menginap dirumah teman
c Malan suka begadang, pagi susah dibangunkan
d Lain-lain, sebutkan…..
J. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)
1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
a Pernah b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga c. televise/radio
b. tugas kesehatan d. media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?
a. ya b. tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban boleh lebih dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi kesehatan
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. darah tinggi d. rematik
b. jantung e. sesak nafas
c. sakit gula f. lain-lain, sebutkan….
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih dari satu)
a. berobat kerumah sakit
b. berobat ke praktek dokter
c. berobat ke puskesmas
d. dibiarkan saja
e. lain-lain, sebutkan…..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. ya
b. tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun ?
a. 1 – 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan….
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan social apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan….
K. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi ?
a. Kamar tidur : a. ya b. tidak
b. Ruang tamu : a. ya b. tidak
c. Dapur : a. ya b. tidak
d. Kamar mandi : a. ya b. tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a Sumur gali dengan cincin
b Sumur gali tanpa cincin
c PDAM
d Sumur tadah hujan
e Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank ?
a < 10 meter
b > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum ?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a Tertutup
b Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci ?
a Sumur gali
b PDAM
c Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci ?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tiddak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a Ya
b Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a 1 x seminggu
b 2 x seminggu
c Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a WC
b Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a Terbuka
b Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a Ditimbun
b Dimanfaatkan
c Dibuang sembarangan
d Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a Ada
b Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a < 3 kali
b > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a Got/roil
b Sungai
c Tidak ada
d Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a Terbuka mengalir d. terbuka tergenang
b Tertutup mengalir e. tertutup tergenang
c Tidak ada got f. tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a 1 x seminggu d. tidak pernah
b 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan…..
c Bila tersumbat
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a Ya
b Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a Ditanami tannaman obat-obatan
b Ditanami bunga
c Ditanami pohon pelindung
d Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan
c Tidak pernah
Lain-lain, sebutkan….
No comments:
Post a Comment