FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS



PETUNJUK  I
Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i) 

A.    DATA UMUM
1.      Nama Kepala Keluarga                       :
2.      Tanggal Lahir/Umur                            :
3.      Pendidikan                                          :
4.      Pekerjaan                                             :
5.      Agama                                                 :
6.      Suku                                                    :
7.      Alamat (No. Rumah, RT)                   :
8.      Komposisi Keluarga                            :




N
O


Nama        


Hub
dg
KK


Umur


Pnddk


Pekerjaan
Status Imunisasi
Status Kesehatan 6 bulan terakhir
B
C
G


DPT

POLIO

Hepatitis
C
A
M
P
A
K
1
2
2
1
2
3
4
1
2
3









































B.     PENGHASILAN KELUARGA
1.      Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a.  Kurang dari Rp.1.000.000,-
b.  Lebih dari  Rp. 1.000.000,-

2.      Apakah keluarga dapat menabung ?
 a.  Ya                                                                          b.  Tidak


3.      Jika tidak apa alasannya
 a.  Penghasilan tidak mencukupi                                c. Tidak terbiasa menabung
 b.  Kebutuhan keluarga yang banyak                         d. Lain-lain, sebutkan……..
4.      Apakah ada danan khusus untuk berobat ?
 a.  Ya                                                  b.  Tidak
5.      Jika ya, dalam bentuk apa ?
a.       Askes                                                                    c.  Jamsostek
b.      Tabungan pribadi                                                  d.  Penggunaan kartu miskin
6.      Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke :
a         Dukun                                                                   d.  Dokter/ Klinik swasta
b        Bidan                                                                    e.  lain-lain, sebutkan……
c         Puskesmas

C.    DATA IBU HAMIL (diisi oleh ibu hamil)
1.      Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun                           b. 20 – 35 tahun                      c. > 35 tahun
2.      Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3.      Kehamilan keberapa ibu saat ini ?...........
4.      Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya ?
a.  < 2 tahun                            b. 2 tahun                                c. > 2 tahun
5.      Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa ?
a.  dukun beranak                    b. Bidan                                  c.  Dokter
6.      Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a.  Ya                                       b. Tidak
7.      Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a         Mual-muntah                                                                     c. Pusing
b        Perdarahan                                                                        d. Kurang nafsu makan
8.      Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a         Tiga bulan pertama  satu kali/ lebih
b        Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c         Tiga bulan ketiga dua kali /lebih

9.      Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu ?
a         Tidak merasakan adanya masalah
b        Malas
c         Tidak ada waktu
d        Lain-lain, sebutkan…………
10.  Dimana ibu memeriksalan kehamilan ?
a         Posyandu                                                                          d. Puskesmas
b        Rumah Sakit                                                                     e. Dokter praktek
c         Bidan                                                                   
11.  Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a.  Ya                                                                                       b. Tidak                      
12.  Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur                                                                     c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan                                      d. Nasi, sayur dan lauk
13.  Apakah ibu mendapat imunisasi  TT selama hamil ?
a         Ya                     (   )  satu kali                                            (   )  dua kali
b        Tidak pernah
14.  Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a         Puskesmas                                                                         d. Bidan
b        Rumah Sakit                                                                     e. Dukun bayi/ kampong
c         Klinik/ dokter spesialis
15.  Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan ?
a.  Ya                                                                                       b. Tidak, alasannya…….
16.  Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan ?
a         Suntik                                                                                e. kondom
b        IUD                                                                                   f. Pil
c         Vasektomi/ tubektomi
d        Implan
17.  Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus / keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll )
a.  Ya                                                                                       b. Tidak
18.  Berat badan ibu sebelum hamil ……….kg
19.  Berat badan ibu selama hamil :
1.      3 bulan  I    …………………….kg
2.      3 bulan  II ……………………...kg
3.      3 bulan  III ………………….….kg

D.    IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1.      Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
a.  Ya                                                                                       b. Tidak
2.      Jika ya, sejak kapan ?
a.  Segera setelah bayi lahir
b.  Setelah ASI banyak keluar
3.      Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam ?
a         3 – 5 kali
b        5 – 7 kali
c         Sebanyak yang diinginkan bayi
4.      Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a         Memberi ASI  saja sampai usia bayi 3 bulan
b        Memberi ASI  saja sampai usia bayi 4 bulan
c         Memberi ASI  saja sampai usia bayi 6 bulan
5.      Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya ?
a         Sampai usia anak 6 bulan
b        Sampai usia anak 2 tahun
c         Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6.      Apakah ibu ada memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi ?
a.  Ya                                                                                       b. Tidak
7.      Jika tidak apa alasannya ?
a         Pantangan                                                                         c. Kotor
b        Tidak tahu
8.      Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?
a         Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b        Minum obat tradisional
c         Dibiarkan saja

E.     KELUARGA BERENCA
1.      Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB ?
a         Untuk menjarangkan kehamilan
b        Membatasi jumlah anak
c         Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d        Tidak tahu
2.      Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB ?
a.  Ya                                                                                       b. Tidak
3.      Kalau ya alat KB apa ?
a         Suntik                                                                                e. kondom
b        IUD                                                                                   f. Pil
c         Vasektomi/ tubektomi
d.  Implan
4.      Kalau tidak apa alas an ibu /bapak ?
a         Dilarang suami, jelaskan…………..
b        Tidak cocok dengan alat KB
c         Ingin mendapatkan anak lagi
d        Lain-lain, sebutkan…………..
5.      Apa efek samping pemakaian alat KB ?
a         Kegemukan                                                                       d. Keputihan
b        Perdarahan                                                                                    e. flek hitam pada wajah
c         Mengurangi kesuburan

F.     BAYI  1 hari – 1 tahun (jika keluarga ada bayi)
1.      Usia bayi sekarang ………………………………bulan/minggu/hari
2.      Berat badan bayi waktu lahir…………………….gr
3.      Berat badan bayi saat ini…………………………gr
4.      Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini ?
a.  Hijau                            b. Kuning                                       c. Merah
5.      Menurut ibu apa manfaat iminisasi ?
a         Untuk kekebalan penyakit tertentu
b        Untuk menghindari penyakit
c         Tidak ada kegunaannya
6.      Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi ?
a         Ya
b        Tidak, alasannya
1.      Umur belum cukup
2.      Anak sering sakit
3.      Kesibukan
4.      Dilarang suami
5.      Jarak jauh
6.      Takut anak sakit
7.      Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a         Tempat menimbang balita
b        Tempat penyuluhan kesehatan
c         Tempat mendapatkan imunisasi
d        Tempat mendapatkan PMT
8.      Umur berapa bayi diberi makanan tambahan ?
a         Kurang dari 6 bulan
b        Lebih dari 6 bulan
9.      Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda ?
a         Bubur instant (promina, SUN, Milna, dll)
b        Nasi Tim
c         Nasi biasa
d        Lain-lain, sebutkan………………..
10.  Bila sakit biasanya berobat kemana ?
a         Rumah sakit                                                          c. Puskesmas
b        Praktek dokter                                                      d. Lain-lain, sebutkan………

G.    BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)
1.      Usia balita sekarang ……………………….tahun/bulan
2.      Berat badan waktu lahir …………………...gr
3.      Berat badan balita saat ini …………….kg. tinggi badan……………cm
4.      Bila ada KMS  berat badan balita berada pada warna apa saat ini ?
a.  Hijau                       b.  Kuning                               c. Merah
5.      Apakah balita ditimbang setiap bulan ?
a.  Ya                                                                           b. Tidak                                              
6.      Bila ya, dimana ?
a         Rumah Sakit                                                         c. Puskesmas
b        Praktek dokter atau bidan                                     d. Posyandu
7.      Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali                              b. Dua kali                   c. Tiga kali/ lebih
8.      Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu ?
a.  Ya                                                                           b. Tidak
9.      Jika ya, apa alasannya ?
a         Gatal-gatal                                                                        c. Lain-lain, sebutkan…
b        Bisulan
10.  Kelahiran anak ditolong oleh siapa ?
a.  Dokter                    b.  Bidan                                 c.  Dukun terlatih
11.  Apakah ibu membawa anak ke posyandu ?
a         Ya, setiap bulan
b        Jarang
c         Tidak pernah
12.  Bila jarang alasannya apa ?
Malas                                                                           c.  Posyandu jauh
Kesibukan                                                                   d.  lain-lain, sebutkan……..
13.  Menurut ibu apa manfaat posyandu ? (jawaqban boleh lebih dari satu )
a         Tempat menimbang balita
b        Tempat penyuluhan kesehatan
c         Tempat mendapatkan imunisasi
d        Tempat mendapatkan PMT
14.  Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa ?
1.      Anak sering sakit
2.      Kesibukan
3.      Dilarang suami
4.      Jarak jauh
5.      Takut anak sakit
15.  Sampai usia berapa balita diberi ASI ?
a         Kurang dari 2 tahun
b        Lebih dari 2 tahun
16.  Usia berapa balita mendapat makanan tambahan ?
a         Kurang dari 6 bulan
b        Lebih dar 6 bulan
17.  Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari ?
a         Sesuai dengan menu seimbang
b        Tidak sesuai dengan menu seimbang

H.    USIA SEKOLAH (6 – 12 tahun)
1.      Nama anak                              :
2.      Usia                                         :
3.      Tinggi badan                           :
4.      Berat badan                             :
5.      Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a.  Satu kali                             b.  dua kai                               c. tiga kali
6.      Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a.  Satu piring                        b.  Lebih dari 1 piring                  c. kurang dari 1 piring

7.      Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a         Nasi, sayur, lauk-pauk
b        Nasi, sayur
c         Nasi, lauk-pauk
d        Nasi, sayur, lauk pauk, susu
8.      Apakah ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a         Ya, sebutkan…………………..
b        Tidak
9.      Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a         Ya, sebutkan………………………
b        Tidak
10.  Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
a         1 kali                                                                                 c.  lebih dari 2 kali
b        2 kali                                                                                 d.  tidak pernah
11.  Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a         Pernah, berapa kali……………………..
b        Tidak

12.  Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a         Ya, sebutkan…………………………
b        Tidak
13.  Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
a         Bermain                                                                             d. Les tambahan
b        Mengaji                                                                             e.  Lain-lain, sebutkan…..
c         Menonton TV

I.       DATA REMAJA (13-21 TH) (diisi oleh remaja)
1.      Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a.       Sekolah/ kursus                                                                 c.  Sekolah sambil kerja
b.      Bekerja                                                                              d.  Pengangguran
2.      Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a.       Kumpul dengan temam-teman                                          d. Organisasi
b.      Nonton TV                                                                        e. lain-lain, sebutkan……
c.       Ikut olahraga
3.      Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
a         Diam
b        Menggunakan NAPZA
c         Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d        Marah-marah/ berkelahi, merusak
e         Lain-lain, sebutkan…….
4.      Menurut anda  apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba ?
a.       Coba-coba
b.      Mengatasi masalah
c.       Ingin dianggap orang hebat
d.      Pengaruh lingkungan
e.       Lain-lain, sebutkan…….
5.      Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a         Sukar tidur
b        Malas melakukan aktivitas
c         Kehilangan nafsu makan
d        Menambah semangat
e         Mudah marah
f         Lain-lain, sebutkan………
6.      Apakah anda merokok ?
a.       Ya, bila ya :
1)      ………………..batang/bungkus sehari
2)      Sejak umur …………… tahun
b.      Tidak
7.      Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a.       Memarahi remaja
b.      Mendiamkan masalah
c.       Mengajak remaja berdiskusi
d.      Lain-lain, sebutkan………….
8.      Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup ?
a. Ya                                        b. Kadang-kadang                  c. Tidak
9.      Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a.       Ada
1)      Remaja mesjid
2)      Perkumpulan pemuda
3)      Perkumpulan olahraga
b.      Tidak ada
10.  Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a.  Ya                                                                           b. Tidak
11.  Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja ditempat anda ?
a. Ya                                                                            b. Tidak

Remaja Dalam Keluarga (diisi oleh orang tua remaja)
1.      Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :
a         Mematuhi                                                              c. Kadang-kadang melanggar
b        Acuh/cuek                                                             d. lain-lain, sebutkan…….
2.      Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
Mengikuti                                                        c. Kadang-kadang
Tidak tertarik                                                  d. lain-lain, sebutkan……


3.      Sikap remaja dalam pergaulannya
a.       Suka bergaul berganti-ganti teman
b.      Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c.       Berteman dengan siapa saja
d.      Suka mengurung diri
e.       Lain-lain, sebutkan……….
4.      Kebiasaan remaja
a         Pulang lewat jam malam
b        Menginap dirumah teman
c         Malan suka begadang, pagi susah dibangunkan
d        Lain-lain, sebutkan…..


J.      LANSIA   USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)
1.      Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
a         Pernah                                        b. Tidak

2.      Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga                                                 c. televise/radio
b. tugas kesehatan                                     d. media cetak

3.      Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?
a. ya                                                           b. tidak
4.      Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban boleh lebih dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi kesehatan
5.      Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. darah tinggi                                                       d. rematik
b. jantung                                                              e. sesak nafas
c. sakit gula                                                           f. lain-lain, sebutkan….
6.      Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih dari satu)
a. berobat kerumah sakit                          
b. berobat ke praktek dokter
c. berobat ke puskesmas
d. dibiarkan saja
e. lain-lain, sebutkan…..
7.      Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a.       ya
b.      tidak
8.      Jika ya, berapa kali dalam setahun ?
a.       1 – 5 kali
b.      > 6 kali
9.      Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah ? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a.       Duduk-duduk
b.      Mengasuh cucu
c.       Kegiatan rumah tangga
d.      Membaca/menonton tv
e.       Lain-lain, sebutkan….
10.  Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)
a.       Jalan pagi
b.      Senam pagi
c.       Berkebun
d.      Kegiatan rumah tangga
e.       Lain-lain, sebutkan….



11.  Kegiatan social apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a.       Pengurus RT/RW
b.      Pengurus mesjid
c.       Pengajian/wirid
d.      Lain-lain, sebutkan….


K.    KESEHATAN LINGKUNGAN
1.      Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a.       Ya
b.      tidak
2.      Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi ?
a.       Kamar tidur                 : a. ya               b. tidak
b.      Ruang tamu                 : a. ya               b. tidak
c.       Dapur                          : a. ya               b. tidak
d.      Kamar mandi              : a. ya               b. tidak
3.      Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a         Sumur gali dengan cincin
b        Sumur gali tanpa cincin
c         PDAM
d        Sumur tadah hujan
e         Lain-lain, sebutkan….
4.      Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank ?
a         < 10 meter
b        > 10 meter
5.      Bagaimana keadaan air minum ?
a         Berbau
b        Berwarna
c         Berasa
d        Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6.      Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a         Tertutup
b        Tidak tertutup
7.      Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci ?
a         Sumur gali
b        PDAM
c         Lain-lain, sebutkan….
8.      Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci ?
a         Berbau
b        Berwarna
c         Berasa
d        Tiddak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9.      Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a         Ya
b        Tidak
10.  Berapa kali dibersihkan ?
a         1 x seminggu
b        2 x seminggu
c         Tidak pernah
d        Lain-lain, sebutkan….
11.  Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a         WC
b        Lain-lain, sebutkan…..
12.  Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a         Dibakar
b        Dibuang ketanah kosong
c         Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d        Dibuang sembarangan


13.  Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a         Terbuka
b        Tertutup
14.  Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a         Ditimbun
b        Dimanfaatkan
c         Dibuang sembarangan
d        Dibiarkan saja
15.  Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a         Ada, berapa kali/bulan…………
b        Tidak
16.  Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a         < 3 kali
b        > 3 kali
17.  Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a         Got/roil
b        Sungai
c         Tidak ada
d        Lain-lain, sebutkan…..
18.  Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a         Terbuka mengalir                                            d. terbuka tergenang
b        Tertutup mengalir                                            e. tertutup tergenang
c         Tidak ada got                                                  f. tidak berfungsi

19.  Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a         1 x seminggu                                                   d. tidak pernah
b        1 x sebulan                                                      e. lain-lain, sebutkan…..
c         Bila tersumbat
20.  Apakah ada pekarangan keluarga ?
a         Ya
b        Tidak
21.  Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a         Ditanami tannaman obat-obatan
b        Ditanami bunga
c         Ditanami pohon pelindung
d        Dibiarkan saja
22.  Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a         1 kali seminggu
b        1 kali sebulan
c         Tidak pernah
Lain-lain, sebutkan….

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...