FORMAT PENGKAJIAN POST NATAL

I.                   IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS ISTRI                                              IDENTITAS  SUAMI

Nama               :……………………….                Nama            :………………………….. 

Umur               :……………………….                Umur            :………………………….

Agama             :……………………….                Agama          :………………………….

Pendidikan      :…………………..........               Pendidikan               :………………………….

Pekerjaan         :……………………….               Pekerjaan      :………………………….

Alamat                        :…………………...........              Alamat         :………………………….

II.                DATA KEBIDANAN WAKTU MASUK PUSKESMAS

Persalinan :……………….     Tgl & jam lahir :……………  Perdarahan :………………cc

Anak ke :…………………………………………………..(G…….P…....A.…....H..……)

TTV                                         :

S :          ◦c       N :                   x/i        TD :                 mmHg             RR :                  x/i

Keluhan utama                        :……………………………………………………………..

Kesadaran                               :……………………………………………………………..

Golongan darah                      :……………………………………………………………..

Alergi                                      :……………………………………………………………..

Dikirim oleh                            :……………………………………………………………

III.             PEMERIKSAAN FISIK

Kepala                                                                        Mammae

Kelopak mata  :……………………………   Putting                        :……………………………

Konjungtiva    :……………………………   ASI                 :…………………………….

Sklera              :……………………………   Kebersihan      :…………………………….

Lain                 :……………………………   Lain                 :……………………………..

Perut

Tinggi TFU                             :…………………………………………HIS :……...……..

Lochea                                                :Jumlah :……..…cc   Warna :……….. . Bau :………….…

Perineum                                 :.1 utuh 1Jahitan     Penyembuhan :……………………..

Haemoroid                              :…………………………………………………………….

Varices                                    :…………………………………………………………….

Keadaan kandung kemih        :…………………………………………………………….

Ekstremitas

1Tidak ada keluhan

1Oedema

1Varices

1Lain……………………

IV.             RIWAYAT PERSALINAN

No	Persalinan				ASI Eksklusif	Ket
	Jenis Kelamin	PB & BB Lahir	Umur	Lahir

V.                RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………

Golongan darah ibu                     1A                 1B     1AB  1        Rh :…………………

Golongan darah bapak            1A                 1B     1AB  1        Rh :…………………

Golongan darah bayi               1A                 1B     1AB  1        Rh :…………………

Ibu / bapak : Hepatitis             1Tidak           1A     1Lain………………………………

VI.             PENGETAHUAN IBU TENTANG

Perawatan buah dada  :……………………………………………………………………

Perawatan bayi            :……………………………………………………………………

Perawatan nifas           :……………………………………………………………………

VII.          HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………

Rengat,………………………

Tanda tangan bidan

(…………………………….)