IBU BERSALIN
Tanggal Persalinan :……………………Pukul : …........................................................
Umur Kehamilan :……………………Minggu
Penolong Persalinan : Dokter / Bidan / Lain-Lain……………………………………….
Cara Persalinan : Normal / Tindakan……………………….(sebutkan)
Keadaan Ibu : Sehat / Sakit / (Pendarahan/ Demam/ Kejang
Lokhia Berbau/ Lain – Lain………………meninggal
Keterangan Tambahan :……………………………………………………………………
BAYI SAAT LAHIR
Anak Ke :……………………………….
Berat Lahir :……………………………….Gram
Panjang Badan :……………………………….Cm
Lingkar Kepala :……………………………….Cm
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Keadaan Bayi Saat Lahir
( ) Segera Menangis ( ) Anggota Gerak Kebiruan
( ) Menangis Beberapa Saat ( ) Seluruh Tubuh Biru
( ) Tidak Menangis ( ) Meninggal
( ) Seluruh Tubuh Kemerahan
Asuhan Bayi Baru Lahir
( ) Inisiasi Menyusu Dini (Imd) Dalam 1 Jam Pertama Kelahiran Bayi
( ) Suntikan Vitamin K1
( ) Salep Mata Antibiotika Profilaksis
( ) Imunisasi Hbo
Keterangan Tambahan :………………………………………..................................
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
RUJUKAN
Tanggal / Bulan / Tahun : ………/………/……….Jam : …………………………..
Dirujuk Ke :………………………………............................................
Sebab Dirujuk :………………………………………................................
Diagnosis Sementara :…………………………………………………………….
Tindakan Sementara :……………………………………………………………
Yang Merujuk
( )
UMPAN BALIK RUJUKAN
Diagnosis :…………………………………………………………….
Tindakan :………………………….....................................................
Anjuran :……………………………………………………………..
Tanggal :……………………………………………………………..
Penerima Rujukan
( )
RUJUKAN
Tanggal/ Bulan / Tahun :………/………/………..Jam :…….....................................
Dirujuk Ke :……………………………….............................................
Sebab Dirujuk :…………………………………………………………….
Diagnosis Sementara :…………………………………………………………….
Tindakan Sementara :…………………………………………………………….
Yang Merujuk
( )
Umpan Balik Rujukan
Diagnosis :…………………………………………………………….
Tindakan :…………………………………………………………….
Anjuran :……………………………………………….....................
Tanggal :……………………………………………..........................
Penerima Rujukan
( )
No comments:
Post a Comment