IDENTITAS ISTRI IDENTITAS SUAMI
Nama :………………………. Nama :…………………………..
Umur :………………………. Umur :………………………….
Agama :………………………. Agama :………………………….
Pendidikan :………………….......... Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………………. Pekerjaan :………………………….
Alamat :…………………........... Alamat :………………………….
II. DATA KEBIDANAN WAKTU MASUK PUSKESMAS
Tgl masuk :……………………….
Anak ke : G P A H
Riwayat persalinan yg lalu : Secio ( ) Vakum ( ) Induksi ( )
Dikirim oleh :……………………………………………………………
Anamnesa diperoleh dari :……………………………………………………………
Keluhan utama :……………………………………………………………
Kesadaran :……………………………………………………………
Golongan darah :……………………………………………………………
Alergi :……………………………………………………………
TTV :
S : ◦c N : x/i TD : mmHg RR : x/i
III. ALAT BANTU YANG DIPAKAI
1 Kacamata 1Lensa kontak
1Gigi Palsu 1 Lain-lain…………….
IV. KALA PERSALINAN
1. Kala I
Mulai tanggal dan jam :…………………………………………………………...
Tanda dan gejala :……………………………………………………………
……………………………………………………………
Lamanya kala I :………………………..Jam…….………………….Menit
Dari jam :………………………..Sampai jam………………………
HIS
TGL & JAM | TTV | Kontraksi Uterus | DJJ | Pemeriksaan Dalam | Keterangan |
Diagnosa Kebidanan Kala I:……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Kala II
Tanda dan gejala :……………………………………………………………
……………………………………………………………
Lamanya kala II :………………………..Jam…….………………….Menit
Jalannya Persalinan :…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Diagnosa Kebidanan kala II:………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
3. Kala III
Tanda-tanda kala uri :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
Pengosongan kandung kemih :………………………………………………………cc
Cara lahir plasenta :…………………………………………………………….
Lamanya kala III :……………………………Jam……………………..Menit
Pemeriksaan plasenta : Maternal……………………Fetal………………………..
Laserasi Perineum : 1 Ya 1Tidak
Jumlah perdarahan :…………………………………………………………cc
Diagnosa Kebidanan kala III:………………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
4. Kala IV
K/U ibu :…………………………………………………………….
TTV :
S : ◦c N : x/i TD : mmHg RR : x/i
Diagnosa Kebidanan kala IV:………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
V. KEADAAN BAYI
Apgar score :……………………………………………………………………
Jenis kelamin :……………………………………………………………………
BB :….……kg TB :………cm LK :………..cm LD :……………cm
Anus :…………………………………………………………………….
Kelainan kongenital :…………………………………………………………………..
Injeksi Vit K :
Imunisasi HB 0 :
VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
VII. KEADAAN IBU WAKTU PULANG
Keadaaan umum :
TTV : TD : SH: ND: RR:
VIII. KEADAAN BAYI WAKTU PULANG
Keadaan umum :
Rengat,………………………
Tanda tangan bidan
(…………………………….)
No comments:
Post a Comment