FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN IBU HAMIL



I.                   IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS ISTRI                                              IDENTITAS  SUAMI
Nama               :……………………….                Nama            :………………………….. 
Umur               :……………………….                Umur            :………………………….
Agama             :……………………….                Agama          :………………………….
Pendidikan      :…………………..........              Pendidikan               :………………………….
Pekerjaan         :……………………….               Pekerjaan      :………………………….
Alamat                        :…………………...........              Alamat         :………………………….

II.                DATA KEBIDANAN WAKTU MASUK PUSKESMAS
Tgl masuk                                :……………………….
Anak ke                                   : G       P          A         H
HPHT                                      :……………………………………………………………..
TP                                            :…………………………………………………………….
Menarche                                :…………………………………………………………….
            Dismenorhea                           :…………………………………………………………….
Siklus                                      :…………………………………………………………….
KB                                          :…………………………………………………………….
Dikirim oleh                            :…………………………………………………………….
Anamnesa diperoleh dari        :…………………………………………………………….
Keluhan utama                        :…………………………………………………………….
Kesadaran                               :……………………………………………………………..
Golongan darah                      :……………………………………………………………..
Alergi                                      :…………………………………………………………….
S :          ◦c       N :                   x/i        TD :                 mmHg             RR :                  x/i

III.             RIWAYAT PERSALINAN
No
Tgl Lahir
Usia Kehamilan
Tempat & Penolong
BB & PB
Jenis Kelamin
ASI Ekslusif
Ket









































IV.             PEMERIKSAAN FISIK
Kepala                                                                        Mammae
Kelopak mata  :…………………….                          Putting                        :……………………..
Konjungtiva    :…………………….                          Areola             :……………………..
Sklera              :…………………….                          Pengeluaran     :…………………….
Lain                 :…………………….                          Kebersihan      :…………………….





Ekstremitas Bawah                                                   Keadaan Emosional                         
1 Tidak  ada keluhan                                                 1 Kooperatif
1  Oedema                                                                 1 Ingin tahu
1 Varices                                                                   1Butuh bantuan                   
1 Reflek patella                                                         1 Bingung
1  Kelainan    :……………………                           1Depresi
Abdomen
TFU                 :……………………………………………………………………………
Leopold I        :……………………………………………………………………………  
Leopold II       :…………………………………………………………………………….
Leopold III     :…………………………………………………………………………….
Leopold IV     :…………………………………………………………………………….
Periksa Dalam
Pembukaan      :…………………………………………………………………………….
Presentasi        :…………………………………………………………………………….
Hodge             :…………………………………………………………………………….
Ketuban          :…………………………………………………………………………….
Porsio              :……………………………………………………………………………..

Diagnosa Kebidanan :………………………………………………………………………
                        ……………………………………………………………………………..
                        ……………………………………………………………………………..
                         …………………………………………………………………………….
                        ……………………………………………………………………………..

IV.             AKTIFITAS SEHARI-HARI DI RUMAH

1.      Pola Eliminasi
Miksi :                                           x/hari, penyulit :          1 Ya               1Tidak
Defekasi :                                      x/hari, penyulit:           1Ya                1Tidak
2.      Pola Nutrisi
Makan                    :                      x/hari
Jenis makanan        :………………………………………………………………….
Minum                   :                      x/hari
Jenis minuman       :………………………………………………………………….
3.      Personal Hygiene
Mandi                    :……………x/hari
Cuci rambut          :……………x/hari
Menggosok gigi    :……………x/hari
4.      Kebiasaan merokok/alcohol          1 Ya  1 Tidak          Bila ya, berapa kali................
5.      Senam Hamil                                 1 Ya   1 Tidak          Bila ya, dimana………..........
6.      Hubungan seksual :…………………………………………………………………….
7.      Tidur                     :………………….jam/hari, Penyulit………………………………


V.                RIWAYAT  KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA

1.      Apakah pasien pernah sakit                      1 Ya  1Tidak
Bila ya, sakit apa  :……………………………………………………………………...
2.      Dirawat dimana dan kapan :……………………………………………………………
3.      Apakah  pernah operasi                             1  Ya 1 Tidak
Operasi apa, kapan dan dimana :……………………………………………………….
4.      Ada obat rutin yang dipergunakan           1 Ya  1 Tidak
Obat apa :...……………………………………………………………………………..
5.      Riwayat kesehatan keluarga :…………………………………………………………..






VI.             CATATAN KHUSUS

1.      Perkawinan ke :………………………………………………………………………..
1 Hidup bersama                         1Berpisah                              1Cerai
2.      Hubungan suami-istri
1 Tidak ada masalah                   1ada masalah
3.      Reaksi terhadap kehamilan :……………………………………………………………
Rengat,………………………
Tanda tangan bidan



(…………………………….)

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...