I. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS ISTRI IDENTITAS SUAMI
Nama :………………………. Nama :…………………………..
Umur :………………………. Umur :………………………….
Agama :………………………. Agama :………………………….
Pendidikan :………………….......... Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………………. Pekerjaan :………………………….
Alamat :…………………........... Alamat :………………………….
II. DATA KEBIDANAN WAKTU MASUK PUSKESMAS
Tgl masuk :……………………….
Anak ke : G P A H
HPHT :……………………………………………………………..
TP :…………………………………………………………….
Menarche :…………………………………………………………….
Dismenorhea :…………………………………………………………….
Siklus :…………………………………………………………….
KB :…………………………………………………………….
Dikirim oleh :…………………………………………………………….
Anamnesa diperoleh dari :…………………………………………………………….
Keluhan utama :…………………………………………………………….
Kesadaran :……………………………………………………………..
Golongan darah :……………………………………………………………..
Alergi :…………………………………………………………….
S : ◦c N : x/i TD : mmHg RR : x/i
III. RIWAYAT PERSALINAN
| No | Tgl Lahir | Usia Kehamilan | Tempat & Penolong | BB & PB | Jenis Kelamin | ASI Ekslusif | Ket |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Mammae
Kelopak mata :……………………. Putting :……………………..
Konjungtiva :……………………. Areola :……………………..
Sklera :……………………. Pengeluaran :…………………….
Lain :……………………. Kebersihan :…………………….
Ekstremitas Bawah Keadaan Emosional
1 Tidak ada keluhan 1 Kooperatif
1 Oedema 1 Ingin tahu
1 Varices 1Butuh bantuan
1 Reflek patella 1 Bingung
1 Kelainan :…………………… 1Depresi
Abdomen
TFU :……………………………………………………………………………
Leopold I :……………………………………………………………………………
Leopold II :…………………………………………………………………………….
Leopold III :…………………………………………………………………………….
Leopold IV :…………………………………………………………………………….
Periksa Dalam
Pembukaan :…………………………………………………………………………….
Presentasi :…………………………………………………………………………….
Hodge :…………………………………………………………………………….
Ketuban :…………………………………………………………………………….
Porsio :……………………………………………………………………………..
Diagnosa Kebidanan :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
IV. AKTIFITAS SEHARI-HARI DI RUMAH
1. Pola Eliminasi
Miksi : x/hari, penyulit : 1 Ya 1Tidak
Defekasi : x/hari, penyulit: 1Ya 1Tidak
2. Pola Nutrisi
Makan : x/hari
Jenis makanan :………………………………………………………………….
Minum : x/hari
Jenis minuman :………………………………………………………………….
3. Personal Hygiene
Mandi :……………x/hari
Cuci rambut :……………x/hari
Menggosok gigi :……………x/hari
4. Kebiasaan merokok/alcohol 1 Ya 1 Tidak Bila ya, berapa kali................
5. Senam Hamil 1 Ya 1 Tidak Bila ya, dimana………..........
6. Hubungan seksual :…………………………………………………………………….
7. Tidur :………………….jam/hari, Penyulit………………………………
V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA
1. Apakah pasien pernah sakit 1 Ya 1Tidak
Bila ya, sakit apa :……………………………………………………………………...
2. Dirawat dimana dan kapan :……………………………………………………………
3. Apakah pernah operasi 1 Ya 1 Tidak
Operasi apa, kapan dan dimana :……………………………………………………….
4. Ada obat rutin yang dipergunakan 1 Ya 1 Tidak
Obat apa :...……………………………………………………………………………..
5. Riwayat kesehatan keluarga :…………………………………………………………..
VI. CATATAN KHUSUS
1. Perkawinan ke :………………………………………………………………………..
1 Hidup bersama 1Berpisah 1Cerai
2. Hubungan suami-istri
1 Tidak ada masalah 1ada masalah
3. Reaksi terhadap kehamilan :……………………………………………………………
Rengat,………………………
Tanda tangan bidan
(…………………………….)
No comments:
Post a Comment