ASUHAN KEPERAWATAN Tn. Y DENGAN ILEUS OBSTRUKSI SUSPECT CANCER RECTUM POST SIGMOIDESTOMY DI RUANG CENDANA 2 RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. Y Pendidikan : SLTA

Umur : 29 tahun Pekerjaan : Swasta

Jenis Kelamin : Laki-laki Lama bekerja : 4 tahun

Alamat : Prawirodirjan Nomor RM : 01 43 31 43

GM II/677 Tanggal Masuk RS : 25 Oktober 2009

Status Perkawinan : Belum Kawin Tanggal Pengkajian : 2 November 2009

Agama : Islam Sumber Informasi : Klien, keluarga, ners,

Suku : Jawa dan CM

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Tidak bisa BAB.

2. Riwayat penyakit sekarang:

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit klien tidak bisa BAB, platus (+), BAK (+), perut kembung (+), mual (+), muntah (-). 1 minggu sebelumnya klien periksakan diri ke RS swasta dan dilakukan colon on loop, didiagnosis Ca. Rekti, klien pulang.

Saat masuk rumah sakit klien tidak bisa BAB, platus (-), mual (-), muntah (-), kembung (+), makan (+), minum (+), nyeri (+). Riwayat perubahan pola BAB sejak 6 bulan yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Klien tidak ada menderita penyakit sebelumnya.

4. Diagnosa medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.

Masalah atau Diagnosa medis pada saat MRS: Ileus Obstruktif ec. Ca. Recti.

5. Tindakan yang telah dilakukan di UGD:

a. Cek darah rutin, APTT/PTT

b. Pemasangan infus RL 20 tpm.

c. Injeksi Cefazolin 1 gr.

d. Injeksi Ranitidin 50 mg.

6. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

a. 25 Oktober 2009

Rencana operasi, dilakukan pemeriksaan laboratorium, hasil:

AL : 15. 10³/uL (4,8-10,8) tinggi.

AE : 3,9. 103/uL (4,7-6,1) rendah.

Hb : 10,4 g/dL (14-18) rendah.

Ht : 30,6 % (42-52) rendah.

PLT : 651. 10³/uL (150-450) tinggi.

PPT : 11,6 dt (15,32-17,48)

APTT : 35,3 dt (23,74-32,54)

Total Protein : 6,62 g/dL (6,4-8,3)

Albumin : 3,28 g/dL (3,5-5,5)

Golongan darah : O

b. 26 Oktober 2009

· Dilakukan laparatomy explorasi sigmoidestomy, biopsy recti, kolostomy, ASA II E.

· Dirawat di ICU.

· Terpasang RL 500+colloid.

· Inj. ceftazidin 2x1 gram.

· Inj. Metronidazol 3x500 mg.

· Inj. Ranitidine 2x50 mg.

· Inj. Fentanil tetrasi.

· Inj. Kalnex 2x500 mg.

c. 27 Oktober 2009

· Dibawa ke Cendana 2.

· Terpasang RL 500+colloid.

· Inj. Ceftazidin 2x1 gram.

· Inj. Metronidazol 3x500 mg.

· Inj. Ranitidine 2x50 mg.

· Inj. Ketorolac 3x30 mg.

d. 28 Oktober 2009

· RL 500+colloid.

· Inj. Ceftazidin 2x1 gram.

· Inj. Metronidazol 3x500 mg.

· Inj. Ranitidine 2x50 mg.

· Inj. Ketorolac 3x30 mg.

e. 29 Oktober 2009

· Diet bertahap TKTP (bubur).

· RL:D 10% 20 tpm.

· Inj. ceftazidin 2x1 gram.

· Inj. Metronidazol 3x500 mg.

· Inj. Ranitidine 2x50 mg.

· Inj. Ketorolac 3x30 mg.

· Aff NGT.

· Tranfusi albamun 100 cc 20% 15 tpm.

· Hb 10 gr/dL.

· AL 19,5. 10³/uL.

· PLT 588. 10³/uL.

f. 30 Oktober 2009.

· Diet bertahap TKTP (bubur).

· RL:D 10% 20 tpm.

· Inj. ceftazidin 2x1 gram.

· Inj. Metronidazol 3x500 mg.

· Inj. Ranitidine 2x50 mg.

· Inj. Ketorolac 3x30 mg.

· Aff NGT.

· Mobilisasi duduk.

g. 2 November 2009.

· IVFD RL:D 5% 20 tpm.

· Ceftazidin 2x1 gram.

· Inj. Metronidazol 3x500 mg.

· Inj. Ranitidine 2x50 mg.

· Inj. Ketorolac 3x30 mg.

· Paracetamol tab 500 mg (k/p)

· Total Protein 4,73 mg/dL; Albumin 2 g/dL.

C. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit dan perawatan:

Klien mengatakan kondisinya saat ini merupakan cobaan terberat baginya. Klien dan keluarga sudah mendapatkan informasi tentang penyakitnya dan alasan dilakukan reseksi dan pembuatan stoma dan keluarga sudah mampu melakukan perawatan stoma.

2. Pola nutrisi

Program diet rumah sakit: diet bertahap TKTP.

a. Intake makanan: klien mendapatkan diet bubur, frekwensi makan 3 kali sehari, nafsu makan berkurang, hanya menghabiskan setengah dari porsi yang disediakan, klien mengatakan kehilangan minat makan, mual (-), muntah (-).

b. Intake cairan: peroral ± setengah botol air mineral (± 500) perhari, intake perparenteral RL:D 5% 20 tpm.

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar: melalui stoma buatan, konsistensi feses lunak, tidak ada konstipasi, darah (-).

b. Buang air kecil: spontan, 3-4 kali perhari, warna kuning jernih, tidak ada hematuri.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan/minum	√
Mandi	√
Toileting	√
Berpakaian	√
Mobilitas di tempat tidur	√
Berpindah	√
Ambulasi/ROM	√

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

Oksigenasi: klien bernapas spontan.

5. Pola tidur dan istirahat.

Klien lebih banyak istirahat tidur, jam istirahat 7-8 jam ditambah istirahat siang.

6. Pola persepsi.

Penglihatan: baik, tidak menggunakan alat bantu.

Pendengaran: baik, tidak menggunakan alat bantu.

Pengecap: baik, sensasi rasa baik.

Kognitif: kesadaran compos mentis, orientasi baik.

Sensasi nyeri baik.

7. Pola persepsi diri (pandangan tentang sakitnya, kecemasan dan konsep diri)

Klien pasrah menerima kondisinya saat ini namun demikian ia merasa ini merupakan cobaan terberat dalam hidupnya. Ia merasa malu dengan stoma dan posisi pengeluaran kotoran yang tidak lazim baginya, apalagi ia bekerja di dealer kendaraan bermotor dan belum berkeluarga.

8. Pola seksual dan reproduksi

Klien belum menikah.

9. Pola peran-hubungan

(Komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

Hubungan dengan keluarga baik, selama sakit klien ditunggu orang tua dan dikunjungi kerabatnya. Selama perawatan klien tidak menggunakan asuransi kesehatan.

10. Pola manajemen koping-stress

Klien tampak murung, jarang bicara, lebih banyak berdiam diri.

.

11. System nilai dan keyakinan

Klien dan keluarga menganut agama islam dan selama sakit klien jarang menjalankan aktivitas keagamaannya.

D. Pemeriksaan Fisik (cephalocaudal)

1. Keluhan yang dirasakan saat ini: lemas dan demam

2. Tanda vital: TD 120/80 mmHg, N 98 x/m, rr 24 x/m, suhu 37,8 ⁰C turun naik.

3. BB/TB: 47 kg/165 cm.

4. Kepala: mesochepal; mata: konjungtiva pucat, skelera tidak ikterik; mulut: stomatitis (-).

5. Leher: tidak terdapat pembesaaran kelenjar getah bening, tidak terdapat peningkatan JVP.

6. Thoraks:

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak terdapat ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada.

Palpasi : tactil fremitus kanan-kiri sama.

Perkusi : kanan-kiri sonor.

Auskultasi : vesicular semua lapang paru. BJ 1-2 murni.

7. Abdomen:

Inspeksi : bentuk soepel, terdapat insisi operasi vertical ± 10 cm, terdapat stoma setinggi regio kiri bawah, kulit di bawah stoma agak lembab.

Auskultasi : peristaltic (+) 15 x/m.

Palpasi : tidak teraba hepar, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : timpani (+).

8. Inguinalis: tidak ada pembesaran inguinalis.

9. Ekstremitas (kulit dan kekuatan)

Turgor kulit baik, kulit dingin, acral pucat, pengisian kapiler ± 3-4 detik, terpasang IV line di lengan sebelah kiri, tidak ada edema, kekuatan keempat ekstremitas baik.

E. Analisa Data

No

Data Senjang

Masalah

Penyebab

1

2/11/09

08.00

DS:

· Klien menyatakan kehilangan minat makan dan tidak ada nafsu makan.

DO:

· Berat badan menurun dan tidak ideal (BB/TB: 47 kg/165 cm).

· Hanya menghabiskan setengah dari porsi diet.

· Konjungtiva pucat.

· Albumin 2,0 g/dL.

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.

Intake tidak adekuat; masalah psikologis.

2/11/09

08.00

DS:

· Klien mengungkapkan kadang rembesan terasa ke kulit perutnya.

DO:

· Terdapat stoma di region kiri bawah.

· Kulit di bawah stoma agak lembab.

Risiko kerusakan integritas kulit.

No	Data Senjang	Masalah	Penyebab
3 2/11/09 08.00	DS: · Klien menyatakan tidak enak badan, demam turun naik. DO: · Suhu tubuh saat pengkajian 37,8 ⁰C. · Suhu berfluktuasi. · Kulit dingin. · Agak pucat. · Pengisian kapiler 3-4 detik.	Termoregulasi tidak efektif.	Trauma atau penyakit.
4 2/11/09 08.00	DS: · Klien mengungkapkan penyakit yang sedang dialaminya merupakan cobaan terberat baginya. · Klien mengungkapkan malu dengan stoma dan posisi pengeluaran kotoran yang tidak lazim baginya. DO: · Klien tampak murung. · Jarang bicara. · Klien lebih banyak berdiam diri.	Harga diri rendah situasional.	Gangguan gambaran diri.
5 2/11/09 08.00	DS: · - DO: · Terpasang IV line. · Insisi laparatomy ± 10 cm.	Risiko infeksi.

F. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake tidak adekuat; masalah psikologis.

2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan Trauma atau penyakit.

3. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan gambaran diri.

4. Risiko kerusakan integritas kulit.

5. Risiko infeksi.

G. Rencana Keperawatan

1.Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake tidak adekuat; masalah psikologis.

Tgl/jam	NOC	NIC
2/11/09 08.00	· Nutritional Status: food and Fluid Intake. · Status nutrisi. Setelah 5x24 jam tindakan, klien dapat: · Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi. · Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. · Intake nutrisi adekuat. · Intake cairan adekuat.	Nutrition Management: § Kaji adanya alergi makanan. § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe. § Anjurkan makan sedikit dan sering. § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat. § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi. § Monitor albumin, total protein, hemoglobin dan level hematokrit.

2.Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan Trauma atau penyakit.

Tgl/jam	NOC	NIC
2/11/09 08.00	Termoregulasi Setelah dilakuakan tindakan 3x24 jam, diharapkan: · Nadi normal. · Temperature normal. · Tidak terdapat dehidrasi. · Tidak terjadi hipotermi.	Fever treatment · Monitor temperature secara periodic. · Monitor kehilangan cairan yang tidak diketahui. · Monitor warna kulit dan temperature. · Kelola pemberian antipiretik jika diperlukan. · Tingkatkan intake cairan peroral. · Berikan kompres hangat. Temperature regulation · Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi. · Diskusikan dengan klien kehilangan panas tubuh mungkin akibat kehilangan cairan.

3.Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan gambaran diri.

Tgl/jam	NOC	NIC
2/11/09 08.00	Self esteem Setelah dilakuakan tindakan 5x24 jam, diharapkan: § Ungkapan penerimaan terhadap diri. § Komunikasi terbuka. § Menjaga kontak mata. § Menerima keterbatasan diri.	Self esteem enhancement § Kaji sumber stressor klien. § Monitor pernyataan kegusaran klien. § Tentukan keyakinan klien tentang pendapat pribadinya. § Besarkan hati klien dengan mengidentifikasi sumber kekuatannya. § Tingkatkan kekuatan personal. § Berikan reward atas keberhasilan klien mencapai tujuan.

4. Risiko kerusakan integritas kulit.

Tgl/jam	NOC	NIC
2/11/09 08.00	Ostomy self care Setelah 3x24 jam tindakan keperawatan, diharapkan: § Mendemonstrasikan perawatan sekitar stoma. § Mendemonstrasikan teknik irigasi. § Tidak ada komplikasi stoma. § Produk tidak berbau.	Skin surveillance: · Inspeksi kondisi stoma. · Inspeksi kulit dan mukosa terhadap tanda kemerahan, cairan, edema. Ostomy care: · Monitor insisi stoma. · Ajarkan klien melakukan perawatan ostomi. · Instruksikan klien memonitor komplikasi. · Bantu klien dalam perawatan ostomi.

5.Risiko infeksi.

Tgl/jam	NOC	NIC
2/11/09 08.00	Kontrol risiko: Setelah dilakuakan tindakan 3x24 jam, diharapkan: § Bebas dari tanda dan gejala infeksi. § Menunjukan kemampuan mencegah infeksi. § Jumlah leukosit dalam batas normal. § Pertahanan primer utuh.	Kontrol infeksi: · Pertahankan teknik aseptic dan APD. · Ganti letak IV atau kateter sesuai panduan umum. · Lakukan perawatan membrane mukosa dan kulit. · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local. · Berikan antibiotic sesuai kolaborasi. Perawatan luka: · Monitor karakteristik luka. · Lakukan dressing. · Lakukan perawatan dengan teknik steril.

H. Catatan Perkembangan

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake tidak adekuat; masalah psikologis.

Tgl/jam	Implementasi	Evaluasi
2/11/09 08.00 12.00	· Mengkaji keluhan dan intake nutrisi klien. · Mengelola pemberian ranitidin 50 mg/IV · Memotivasi klien untuk meningkatkan intake nutrisi dari porsi yang diberikan.	14.00 S: Klien mengungkapkan tidak ada selera makan. O: Habis ½ porsi dari diet yang disediakan. A: Intake nutrisi tidak adekuat. P: · 17.00: Diet ekstra putih telur. · 20.00: injeksi ranitidine 50 mg. · Diskusikan pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan.
3/11/09 08.00 10.00 12.00	· Mengelola pemberian ranitidin 50 mg/IV. · Mendiskusikan dengan klien dan keluarga pentingnya nutrisi selama masa penyembuhan. · Memotivasi klien mengkonsumsi ekstra putih telur. · Memotivasi klien untuk meningkatkan intake nutrisi dari porsi yang diberikan.	14.00 S: Klien mengungkapkan makan putih telur 1-2 saja perhari. O: · Habis ½ porsi dari diet yang disediakan. · Keluarga menyediakan telur. A: · Intake nutrisi tidak adekuat. · Pengetahuan tentang nutrisi meningkat. P: · 17.00: Diet ekstra putih telur. · 20.00: injeksi ranitidine 50 mg. · Discharge planning.
Tgl/jam	Implementasi	Evaluasi
4/11/09 09.45	· Mengkaji intake nutrisi klien dan ekstra putih telur. · Memotivasi klien untuk meningkatkan intake nutrisi. · Mendiskusikan dengan keluarga untuk tetap menjaga asupan nutrisi terutama yang mengandung protein dan zat besi.	10.00 S: Klien mengungkapkan makan putih telur 2 butir saat sarapan pagi tadi. O: · Konjungtiva pucat. A: Intake nutrisi meningkat. P: · Klien rencana boleh pulang. · 18.00: ranitidine tablet 150 mg; B com C 1 tab.

2.Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan Trauma atau penyakit.

Tgl/jam	Implementasi	Evaluasi
2/11/09 11.00 12.00	· Mengkaji fluktuasi perubahan temperature klien. · Mengkaji intake cairan klien. · Memberikan ekstra paracetamol 500 mg. · Mengukur suhu dan HR klien.	14.00 S: Klien mengungkapkan demamnya turun naik, kadang-kadang dingin. O: · Kulit pucat. · Suhu aksila 37,5 ⁰C. · Nadi 84 x/m A: Temperature amabang batas normal. P: · Tingkatkan intake cairan peroral. · Pantau suhu per 6 jam.
3/11/09 12.00	· Memonitor tanda vital. · Mendiskusikan pentingnya intake cairan.	14.00 S: · Klien mengungkapkan minum jarang. O: · TD 120/70 mmHg · N 84 x/m · Respirasi 20 x/m · Suhu 37 ⁰C. A: Termoregulasi efektif. P: Kontrol perubahan suhu tubuh.
4/11/09 08.00	· Memonitor suhu tubuh klien. · Memotivasi meningkatkan hidrasi peroral.	10.00 S: · Klien mengungkapkan tidak ada dingin atau demam dari tadi malam. O: · N 84 x/m · Respirasi 20 x/m · Suhu 36,7 ⁰C. A: Termoregulasi efektif. P: Intervensi dihentikan.

3.Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan gambaran diri.

Tgl/jam	Implementasi	Evaluasi
2/11/09 12.00	· Mengkaji keluhan klien terhadap perubahan bentuk tubuh.	14.00 S: Klien menyatakan malu dengan stomanya apalagi ia belum berkeluarga. O: · Klien lebih banyak diam. A: HDR situasional: kontak mata tidak dapat dipertahankan. P: · Diskusikan pengelolaan kantong.
3/11/09 11.00	· Mendiskusikan dan mendengarkan keluhan klien dan keluarga tentang stoma dan penampilannya. · Meyakinkankan klien untuk mampu menggunakan koping yang benar.	14.00 S: Klien mengungkapkan bisa menerima kondisinya tapi berat. O: · Klien mau mengungkapkan perasaannya. A: HDR situasional belum teratasi sepenuhnya. P: · Gali potensi dan libatkan dukungan keluarga.
4/11/09 09.45	· Mendiskusikan kembali keluhan klien. · Merivew koping klien · Memberikan pujian.	10.00 S: · Klien mengungkapkan pasrah menerima keadaannya dan yakin punya harapan. O: · Klien mulai mau beraktivitas di lingkungan kamarnya. A: HDR situasional teratasi sebagian P: · Support keluarga.

4. Risiko kerusakan integritas kulit.

Tgl/jam	Implementasi	Evaluasi
2/11/09 08.00	· Memonitor keadaan kulit sekitar stoma. · Melakukan perawatan stoma. · Mengajarkan keluarga cara perawatan stoma.	14.00 S: Klien mengungkapkan tidak ada nyeri pada stoma. O: · Tidak ada tanda peradangan. · Sekitar stoma agak lembab. A: Tidak ada komplikasi stoma. P: · Jaga area sekitar stoma tetap kering. · Kosongkan kantong jika berisi 2/3nya.
3/11/09 08.00	· Memonitor keadaan insisi stoma. · Melakukan perawatan stoma dan luka insisi. · Melibatkan keluarga bersama-sama melakukan perawatan stoma.	14.00 S: · Klien mengungkapkan tidak ada nyeri pada stoma. · Keluarga menyatakan bisa melakukan perawatan stoma. O: · Tidak ada tanda peradangan. · Sekitar stoma agak lembab. A: Keluarga mendemonstrasikan perawatan stoma. P: · Irigasi kantong stoma. · Discharge planning.

Tgl/jam	Implementasi	Evaluasi
4/11/09 08.00	· Memonitor keadaan insisi stoma dan bau produk. · Melakukan perawatan stoma. · Mendiskusikan dengan keluarga tentang perawatan luka di rumah dan rencana control.	10.00 S: Keluarga menyatakan memahami perawatan stoma. O: · Tidak ada tanda peradangan. A: · Tidak ada bau produk. · Tidak ada tanda kerusakan kulit sekitar stoma. P: · Motivasi untuk perawatan lanjut.

5.Risiko infeksi.

Tgl/jam	Implementasi	Evaluasi
2/11/09 08.00	· Mengkaji area insersi laparatomy. · Melakukan perawatan area insersi IV line. · Mengelola pemberian ceftazidin 1 gram/IV.	14.00 S: Tidak ada keluahan nyeri di area insersi. O: · Tidak ada tanda peradangan. A: Infeksi tidak terjadi. P: · 20.00: injeksi ceftazidin 1 gram/IV.
3/11/09 08.00 10.00	· Mengkaji area insersi. · Melakukan perawatan area insersi IV line. · Mengelola pemberian ceftazidin 1 gram/IV. Infuse di aff.	14.00 S: · - O: · Tidak ada tanda peradangan. A: Infeksi tidak terjadi. P: · 18.00: Ganti obat oral ceftazidin 500 mg/oral. · Tanggal 4/11/09: aff hacting selang-seling dan perawatan luka. · Discharge planning.
4/11/09 08.00	· Mengkaji area insersi. · Mengelola pemberian ceftazidin 500 mg/oral. · Melakukan perawatan luka dan aff hacting selang-seling. · Mendiskusikan dengan klien dan keluarga untuk control ulang.	10.00 S: · - O: · Tidak ada tanda peradangan. A: Infeksi tidak terjadi. P: · 18.00: Ceftazidin 500 mg/oral. · Klien boleh pulang, tanggal 9/11/09 kontrol ulang ke poli bedah digestiv.