PENGKAJIAN
A. Data Demografi
Nama Klien : Ny. K Nama Suami : Tn. S
Umur Klien : 25 tahun Umur Suami : 24 tahun
Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Sidareja I/IV
Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Diagnosa medik : Oligohidramnion
Suku : Jawa Tgl masuk RS : 6 Maret 2009
Pendidikan : SLTP Tgl pengkajian : 9 Maret 2009
B. Keluhan utama saat ini:
Cemas dengan rencana tindakan operasi caesar yang akan dilakukan.
C. Riwayat penyakit dahulu:
Klien tidak ada menderita penyakit sebelumnya.
D. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada menderita penyakit dalam keluarga NY. K ataupun dari pihak suami.
Genogram:
E. Riwayat Ginekologi
Klien tidak ada menderita penyakit menular seksual dan belum pernah mengalami pembedahan ginekologi.
F. Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)
Menarche usia 15 tahun, siklus haid teratur 28 hari dan lama 7 hari.
G1 P0 A0 HPHT : 6 Juni 2008
HPL : 13 Maret 2009 Usia kehamilan : 39 minggu 3 hari
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini:
1. Trimester I : tidak ada.
2. Trimester II : tidak ada.
3. Trimester III : oligohidramnion.
G. Kebiasaan yang merugikan :
Klien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.
H. Imunisasi:
Klien mendapatkan imunisasi TT di puskesmas.
I. Kebutuhan dasar sehari-sehari:
1. Nutrisi:
Klien makan 3 kali sehari, menu nasi lauk dan sayur serta susu 1 kali sehari. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Tidak ada riwayat alergi makanan. Minum lebih kurang 1500 cc/hari.
2. Eliminasi
Klien BAK 5-7 kali sehari, warna urine jernih lebih kurang 1500 cc/ hari. Tidak ada keluhan saat berkemih. BAB 2 kali sehari dengan konsistensi lunak, tidak ada keluhan konstipasi.
3. Aktivitas dan latihan
Aktivitas selama hamil tidak ada perubahan, klien tetap menjalankan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada keluhan sesak atau pusing saat beraktifitas.
4. Istirahat dan tidur
Tidak ada gangguan dalam pola tidur. Malam hari tidur 7 jam dan siang 1 jam.
5. Seksualitas
Klien melakukan aktifitas seksual 1 kali dalam seminggu. Tidak ada keluahan dalam aktifitas seksual.
6. Persepsi dan kognitif
Status mental : Kesadaran komposmentis
Pendengaran : baik, dapat mendengar dengan baik.
Perabaan : baik, tidak ada keluhan sensasi perabaan.
Berbicara : bicara jelas dan bisa dipahami.
Kejang : tidak ada kejang selama kehamilan.
Penciuman : baik, tidak ada keluhan
Nyeri : tidak ada nyeri.
Kognitif : klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup.
J. Persepsi diri dan konsep diri
1. Motivasi terhadap kehamilan : klien dan suami menyatakan kehamilan yang pertama ini sangat diharapkan.
2. Efek kehamilan terhadap body image : tidak ada masalah bagi klien terhadap perubahan bentuk tubuh.
3. Orang paling dekat : suami dan ibu klien.
4. Tujuan dari kehamilan : untuk melanjutkan keturunan.
K. Keluarga Berencana
Klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
L. Pemeriksaan Fisik
1. Kaji vital sign
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 88 x/menit
Temperatur : 36,7 oC RR : 20 x/mnt
BB : 50 kg TB : 150 cm
2. Kulit, rambut dan kuku
Inspeksi kulit terdapat linea nigra, tidak ada pucat di daerah akral. Kebersihan rambut baik dan kuku pendek bersih.
3. Pemeriksaan head to toe :
a. Kepala dan leher
1) Skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edema palpebra. Klien tidak menggunakan kacamata.
2) Tidak ada pembesaran limphe node anterior dan posterior dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Telinga bersih, membran timpani utuh.
c. Mulut, tenggorokan dan hidung
Mukosa mulut lembab, gigi lengkap, tidak ada keluhan. Faring tidak hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil. Mukosa hidung lembab dan tidak ada epistaksis.
d. Thoraks dan paru-paru
Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, palpasi dalam batas normal. Suara paru vesikular, tidak ada bunyi tambahan weezhing atau ronchi.
e. Payudara
Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola mammae. Putting susu menonjol keluar. Teraba lunak dan tidak ada teraba benjolan.
f. Jantung
Pulsasi ictus cordis tidak terlihat, teraba dalam batas normal. Pada perkusi tidak ada pembesaran jantung. Terdengar bunyi jantung I dan II.
g. Abdomen
Inspeksi terdapat linea nigra.
Leopold I : teraba bokong di fundus.
Leopold II : bagian kanan teraba punggung, di kiri teraba bagian kecil.
Leopold III : teraba kepala.
Leopold IV : divergent
TFU : 31 cm
DJJ : 140 x/menit, frekuensi teratur (12-12-12).
Tafsiran berat janin 3100 gram.
h. Genetalia
Distribusi rambut merata, tidak ada bekas luka.
i. Anus dan rectum
Tidak ada hemoroid, tidak ada lesi.
j. Vaskularisasi perifer
Wajah tidak pucat, ekstremitas tidak pucat, pengisian kapiler 2-3 detik, tidak ada edema.
k. Perkusi refleks tendo
Normal, refleks +1 tidak ada klonus
l. Neurologik
Tidak ada keluhan pusing.
M. Pemeriksaan Diagnostik
1. USG
Hamil, janin hidup, presentasi kepala. DJJ positif dan baik. Oligohydramnion. Plasenta di corpus posterior. Umur kehamilan 38 minggu.
2. Laboratorium
WBC : 13,56 10^3/ul
RBC : 3,73 10^3/ul
Hb : 10,8 g/dl
Hct : 33,3 %
Gol. Darah : B
CT/BT : 5/2 detik
Neutrofil : 10,17 10^3/ul
Limfosit : 2,2 10^3/ul
Monosit : 1,10 10^3/ul
Eosinofil : 0,07 10^3/ul
Basofil : 0,02 10^3/ul
N. Tindakan Medik
Akan dilakukan sectio caesarea tanggal 10 Maret 2009.
ANALISA DATA
| Tanggal/Jam | Data Senjang | Masalah | Penyebab |
| 9/3/2009 11.00 | DS: Klien mengatakan cemas dengan rencana tindakan SC yang akan dilakukan. DO: Klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup. | Cemas | Situasi krisis (tindakan pembedahan) |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Cemas berhubungan dengan situasi krisis (tindakan pembedahan).
RENCANA TINDAKAN
| Tanggal/Jam | Diagnosa Keperawatan | Nursing Outcome Classification | Nursing Interventions Classification |
| 9/3/2009 11.30 | Cemas berhubungan dengan situasi krisis (tindakan pembedahan) DS: Klien mengatakan cemas dengan rencana tindakan SC yang akan dilakukan. DO: Klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup. | Kontrol kecemasan: a. Monitor intensitas kecemasan (2). b. Menggunakan strategi koping efektif (5). c. Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemas (5). | Reduksi kecemasan: a. Gunakan calm teknik untuk menenangkan klien. b. Jelaskan semua prosedur. c. Berikan informasi faktual meliputi diagnosis, tindakan dan prognosis. d. Libatkan keluarga untuk tetap bersama klien. e. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi. f. Identifikasi perubahan level kecemasan. g. Observasi tanda verbal dan non verbal kecemasan. |
CATATAN PERKEMBANGAN
| Tanggal/Jam | Implementasi | Evaluasi |
| 9/3/2009 11.30 11.30 11.45 12.45 | Memantau tingkat kecemasan klien. Klien menyatakan sedikit cemas dengan tindakan pembedahan yang akan dilakukan besok. Mendengarkan keluhan klien. Menjelaskan semua prosedur tindakan yang akan dijalani serta memberikan informasi faktual meliputi diagnosis, tindakan dan prognosis. Mengajarkan klien teknik relaksasi: teknik pernapasan dan pengalihan perhatian dengan melibatkan keluarga untuk tetap bersama klien. Memantau tingkat kecemasan klien dan memperhatikan respon non verbal klien. | |
No comments:
Post a Comment