ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN PRE DAN POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI OLIGOHYDRAMNION DI RUANG ANGGREK RSUD BANYUMAS

 PENGKAJIAN

A.    Data Demografi

Nama Klien                :     Ny. K                      Nama Suami         :     Tn. S

Umur Klien                :     25 tahun                  Umur Suami         :     24 tahun

Jenis Kelamin             :     Wanita                     Alamat                  :     Sidareja I/IV

Status Perkawinan     :     Kawin                      Pekerjaan              :     Wiraswasta

Agama                       :     Islam                        Diagnosa medik   :     Oligohidramnion

Suku                           :     Jawa                        Tgl masuk RS       :     6 Maret 2009

Pendidikan                 :     SLTP                       Tgl pengkajian      :     9 Maret 2009

B.    Keluhan utama saat ini:

Cemas dengan rencana tindakan operasi caesar yang akan dilakukan.

C.    Riwayat penyakit dahulu:

Klien tidak ada menderita penyakit sebelumnya.

D.    Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada menderita penyakit dalam keluarga NY. K ataupun dari pihak suami.

Genogram:

E.    Riwayat Ginekologi

Klien tidak ada menderita penyakit menular seksual dan belum pernah mengalami pembedahan ginekologi.

F.     Riwayat Obstetri (menarche, siklus menstruasi, karakteristik menstruasi)

Menarche usia 15 tahun, siklus haid teratur 28 hari dan lama 7 hari.

G1 P0 A0                                                   HPHT                  :     6 Juni 2008

HPL                :    13 Maret 2009              Usia kehamilan    :     39 minggu 3 hari

Keluhan yang muncul selama kehamilan ini:

1.      Trimester I       :     tidak ada.

2.      Trimester II     :     tidak ada.

3.      Trimester III    :     oligohidramnion.

G.    Kebiasaan yang merugikan :

Klien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.

H.    Imunisasi:

Klien mendapatkan imunisasi TT  di puskesmas.

I.       Kebutuhan dasar sehari-sehari:

1.      Nutrisi:

Klien makan 3 kali sehari, menu nasi lauk dan sayur serta susu 1 kali sehari. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Tidak ada riwayat alergi makanan. Minum lebih kurang 1500 cc/hari.

2.      Eliminasi

Klien BAK 5-7 kali sehari, warna urine jernih lebih kurang 1500 cc/ hari. Tidak ada keluhan saat berkemih. BAB 2 kali sehari dengan konsistensi lunak, tidak ada keluhan konstipasi.

3.      Aktivitas dan latihan

Aktivitas selama hamil tidak ada perubahan, klien tetap menjalankan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada keluhan sesak atau pusing saat beraktifitas.

4.      Istirahat dan tidur

Tidak ada gangguan dalam pola tidur. Malam hari tidur 7 jam dan siang 1 jam.

5.      Seksualitas

Klien melakukan aktifitas seksual 1 kali dalam seminggu. Tidak ada keluahan dalam aktifitas seksual.

6.      Persepsi dan kognitif

Status mental             :     Kesadaran komposmentis

Pendengaran              :     baik, dapat mendengar dengan baik.

Perabaan                    :     baik, tidak ada keluhan sensasi perabaan.

Berbicara                   :     bicara jelas dan bisa dipahami.

Kejang                       :     tidak ada kejang selama kehamilan.

Penciuman                 :     baik, tidak ada keluhan             

Nyeri                          :     tidak ada nyeri.

Kognitif                     :     klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup.

J.      Persepsi diri dan konsep diri

1.      Motivasi terhadap kehamilan                 :     klien dan suami menyatakan kehamilan yang pertama ini sangat diharapkan.

2.      Efek kehamilan terhadap body image   :     tidak ada masalah bagi klien terhadap perubahan bentuk tubuh.

3.      Orang paling dekat                                :     suami dan ibu klien.

4.      Tujuan dari kehamilan                            :     untuk melanjutkan keturunan.

K.    Keluarga Berencana

Klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

L.     Pemeriksaan Fisik

1.      Kaji vital sign

Tekanan darah     :      100/70 mmHg        Nadi           :       88 x/menit

Temperatur           :      36,7 ^oC                   RR             :       20 x/mnt

BB                       :      50 kg                      TB              :       150 cm

2.    Kulit, rambut dan kuku

Inspeksi kulit terdapat linea nigra, tidak ada pucat di daerah akral. Kebersihan rambut baik dan kuku pendek bersih.

3.    Pemeriksaan head to toe :

a.       Kepala dan leher

1)      Skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edema palpebra. Klien tidak menggunakan kacamata.

2)      Tidak ada pembesaran limphe node anterior dan posterior dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

b.     Telinga bersih, membran timpani utuh.

c.     Mulut, tenggorokan dan hidung

Mukosa mulut lembab, gigi lengkap, tidak ada keluhan. Faring tidak hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil. Mukosa hidung lembab dan tidak ada epistaksis.

d.    Thoraks dan paru-paru 

Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, palpasi dalam batas normal. Suara paru vesikular, tidak ada bunyi tambahan weezhing atau ronchi.

e.     Payudara

Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola mammae. Putting susu menonjol keluar. Teraba lunak dan tidak ada teraba benjolan.

f.      Jantung 

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat, teraba dalam batas normal. Pada perkusi tidak ada pembesaran jantung. Terdengar bunyi jantung I dan II.

g.     Abdomen

Inspeksi terdapat linea nigra.

Leopold I      :     teraba bokong di fundus.

Leopold II    :     bagian kanan teraba punggung, di kiri teraba bagian kecil.

Leopold III   :     teraba kepala.

Leopold IV   :     divergent

TFU              :     31 cm                          

DJJ                :     140 x/menit, frekuensi teratur (12-12-12).

Tafsiran berat janin 3100 gram.

h.      Genetalia

Distribusi rambut merata, tidak ada bekas luka.

i.        Anus dan rectum

Tidak ada hemoroid, tidak ada lesi.

j.       Vaskularisasi perifer

Wajah tidak pucat, ekstremitas tidak pucat, pengisian kapiler 2-3 detik, tidak ada edema.

k.      Perkusi refleks tendo

Normal,  refleks +1 tidak ada klonus

l.        Neurologik

Tidak ada keluhan pusing.

M.  Pemeriksaan Diagnostik

1.      USG

Hamil, janin hidup, presentasi kepala. DJJ positif dan baik. Oligohydramnion. Plasenta di corpus posterior. Umur kehamilan 38 minggu.

2.      Laboratorium

WBC                    :      13,56      10^3/ul

RBC                     :      3,73        10^3/ul

Hb                        :      10,8        g/dl

Hct                       :      33,3        %

Gol. Darah           :      B

CT/BT                  :      5/2          detik

Neutrofil              :      10,17      10^3/ul

Limfosit               :      2,2          10^3/ul

Monosit                :      1,10        10^3/ul

Eosinofil              :      0,07        10^3/ul

Basofil                 :      0,02        10^3/ul

N.    Tindakan Medik

Akan dilakukan sectio caesarea tanggal 10 Maret 2009.

ANALISA DATA

Tanggal/Jam	Data Senjang	Masalah	Penyebab
9/3/2009  11.00	DS: Klien mengatakan cemas dengan rencana tindakan SC yang akan dilakukan. DO: Klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup.	Cemas	Situasi krisis (tindakan pembedahan)
10/3/2009 19.15	DS: Klien mengatakan nyeri di area insisi operasi dengan skala 5-6. DO: Wajah pucat. TD: 110/70 mmHg Nadi: 98 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 37,2 °C	Nyeri akut	Agen cidera fisik (insisi pembedahan)
12/3/2009 14.00	DS: Klien mengatakan takut menggendong/merawat bayinya serta belum tahu cara  menyusui DO: -	Kurang pengetahuan: menyusui.	Keterbatasan paparan.
13/3/2009 08.30	DS: - DO: -	Risiko infeksi.	Pertahanan primer tak adekuat (kulit tak utuh, lochea post partum).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan
9/3/2009 11.00	Cemas berhubungan dengan situasi krisis (tindakan pembedahan).
10/3/2009 19.15	Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (insisi pembedahan).
12/3/2009 14.00	Kurang pengetahuan: menyusui berhubungan dengan keterbatasan paparan.
13/3/2009 08.30	Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tak utuh, lochea post partum).

RENCANA TINDAKAN

Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Nursing Outcome Classification	Nursing Interventions Classification
9/3/2009 11.30	Cemas berhubungan dengan situasi krisis (tindakan pembedahan) DS: Klien mengatakan cemas dengan rencana tindakan SC yang akan dilakukan. DO: Klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup.	Kontrol kecemasan: a.      Monitor intensitas kecemasan (2). b.     Menggunakan strategi koping efektif (5). c.      Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemas (5).	Reduksi kecemasan: a.       Gunakan calm teknik untuk menenangkan klien. b.      Jelaskan semua prosedur. c.       Berikan informasi faktual meliputi diagnosis, tindakan dan prognosis. d.      Libatkan keluarga untuk tetap bersama klien. e.       Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi. f.       Identifikasi perubahan level kecemasan. g.      Observasi tanda verbal dan non verbal kecemasan.

RENCANA TINDAKAN

Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Nursing Outcome Classification	Nursing Interventions Classification
10/3/2009 19.30	Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (insisi pembedahan). DS: Klien mengatakan nyeri di area insisi operasi dengan skala 5-6. DO: Wajah pucat. TD: 110/70 mmHg Nadi: 98 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 37,2 °C	Kontrol nyeri: a.      Menggunakan teknik non-analgesik untuk mengurangi nyeri (5). b.     Menggunakan analgetik yang sesuai (2). c.      Laporan nyeri (2).	Manajemen nyeri: a.       Kaji secara komprehensif nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas. b.      Observasi respon nonverbal terhadap nyeri terutama jika tidak bisa komunikasi efektif. c.       Bantu klien dan libatkan keluarga dalam pemberian dukungan. d.      Berikan informasi tentang nyeri, berapa lama, dan antisipasi untuk kenyamanan. e.       Ajarkan teknik non-parmakologik: relaksasi, masase sebelum atau selama nyeri. f.       Jelaskan tentang teknik farmakologi yang diberikan untuk mengurangi nyeri.

RENCANA TINDAKAN

Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Nursing Outcome Classification	Nursing Interventions Classification
12/3/2009 14.00	Kurang pengetahuan: menyusui berhubungan dengan keterbatasan paparan. DS: Klien mengatakan takut menggendong/merawat bayinya serta belum tahu cara  menyusui DO: -	Pengetahuan: menyusui: a.      Menjelaskan teknik menyusui  yang tepat (5). Keteraturan menyusui: ibu: a.      Posisi yaang nyaman selama menyusui (5). b.     Dukungan keluarga (5).	Breastfeeding assistance: a.       Diskusikan dengan orang tua lamanya waktu penyusuan. b.      Bantu orang tua mengidentifikasi isyarat praktis menyusui. c.       Ajarkan ibu posisi menyusui yang tepat. d.      Ajarkan ibu teknik pengisapan bayi yang benar. e.       Monitor integritas kulit puting susu. f.       Identifikasi dukungan terhadap ibu.

RENCANA TINDAKAN

Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Nursing Outcome Classification	Nursing Interventions Classification
13/3/2009 08.30	Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tak utuh, lochea post partum).	Pengetahuan: kontrol infeksi: a.      Menjelaskan cara-cara transmisi (4). b.     Menjelaskan teknik pengurangan transmisi (5). Kontrol risiko: a.      Seleksi strategi kontrol risiko (5).	Kontrol infeksi: a.       Jelaskan kepada klien dan keluarga bagaimana infeksi bisa terjadi. b.      Anjurkan klien intake nutrisi yang sesuai. c.       Administrasi antibiotik profilaksis. Perawatan luka: a.       Ganti perband. b.      Monitor karakteristik luka. c.       Lakukan dressing dengan teknik steril. d.      Ajarkan klien dan keluarga prosedur perawatan luka dan mengenal tanda-tanda infeksi. Perineal care: a.       Bantu perawatan perineal. b.      Bersihkan perineum secara reguler.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam	No. DK	Implementasi	Evaluasi
9/3/2009 11.30 11.30 11.45 12.45 13.30	1	Memantau tingkat kecemasan klien. Klien menyatakan sedikit cemas dengan tindakan pembedahan yang akan dilakukan besok. Mendengarkan keluhan klien. Menjelaskan semua prosedur tindakan yang akan dijalani serta memberikan informasi faktual meliputi diagnosis, tindakan dan prognosis. Mengajarkan klien teknik relaksasi: teknik pernapasan dan pengalihan perhatian dengan melibatkan keluarga untuk tetap bersama klien. Melakukan pengukuran tanda vital. Tekanan Darah: 110/70 mmHg        Pernapasan: 20x/menit Frekuensi si kue /70 mmHga vital.Nadi: 84 x/menit              Suhu: 36,7 °C Memantau tingkat kecemasan klien dan memperhatikan respon non verbal klien.	Jam 13.30 S: Klien menyatakan cemasnya berkurang. O: Wajah klien tampak rileks. Mampu menggunakan teknik relaksasi. A: Masalah cemas berkurang P: Masalah cemas teratasi, lanjutkan intervensi penguatan koping klien.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam	Catatan Keperawatan	Evaluasi
19.00	Melakukan pengkajian post operasi: a.       Keluhan utama saat ini: Nyeri pada luka operasi. b.      Riwayat persalinan saat ini: Kelahiran melalui SC elektif SBR dengan regional anestesi, dilakukan jam 10.00 wib pagi. Tidak ada masalah selama tindakan. Bayi lahir perempuan 3200 gram dengan PB 51 cm. c.       Keadaan Psikologis Ibu: Klien bahagia dengan kelahiran anaknya, namun klien mengatakan belum bisa dan mengetahui cara  menyusui atau takut menggendong bayinya. d.      Pemeriksaan fisik: Kesadaran compos mentis. Wajah agak pucat, konjungtiva tidak pucat, skelera tidak icterik. Suara paru vesikular, BJ I dan II. Payudara lunak tidak ada massa, asi keluar. Abdomen terdapat luka sayatan di bawah umbilikal masih nyeri, skala sedang 5-6. Bunyi usus (+), involusi uterus/RDA (+). Lochea merah dan homans (-). TD: 110/70 mmHg, nadi: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu 37,2 °C. e.       ADL; Klien boleh makan/minum dibantu keluarga, saat ini diiet bubur. Menggunakan DC. Saat ini aktivitas klien miring kiri dan kanan. f.       Pemeriksaan Hb ulang: 9,8 g/dl g.      Terapi: Infus RL 20 gtt/menit. Katorolak 3 x 1 amp/iv Cefotaksin 3 x 1gr/iv Vit. C 3 x 1 amp/iv

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam	No. DK	Implementasi	Evaluasi
10/3/2009 19.30 20.00 21.00 05.30	2	Mengkaji nyeri: nyeri luka operasi skala sedang 5-6. Respon nonverbal: wajah pucat, meringis dan nadi 98 x/menit. Melibatkan keluarga dalam pemberian dukungan dengan menganjurkan keluarga untuk mengalihkan perhatian dari nyeri. Ajarkan teknik non-parmakologik: relaksasi, masase sebelum atau selama nyeri. Memberikan injeksi katorolak 1 amp/iv. Mengkaji nyeri klien: Nyeri berkurang, skala 3-4. Klien tampak rileks. TD: 100/70 mmHg. Nadi: 80 x/menit. Respirasi rate 20 x/menit. Suhu: 36,7 °C.	Jam 06.00 S: Klien menyatakan nyeri berkurang. O: Wajah klien tampak rileks. Tanda vital dalam batas normal, nadi 98 x/menit, rr 20 x/menit. A: Nyeri akut teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi penggunaan teknik non-farmakologik (distraksi dan relaksasi).

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam	No. DK	Implementasi	Evaluasi
12/3/2009 14.30 18.30	2	Mengkaji nyeri: Nyeri berkurang, skala 2-3. Klien mampu menggunakan teknik relaksasi. Memberikan asam mefenamat 1 tablet (500 mg). Mengukur tanda vital: TD: 100/70 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,7 °C.	18.30 S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 2-3. O: Ekspresi wajah rileks. Tanda vital dalam batas normal, nadi 80 x/menit. A: Nyeri akut teratasi.
12/3/2009 14.30 20.00	3	Mengkaji pengetahuan ibu tetang teknik laktasi. Mengajarkan ibu posisi menyusui yang tepat serta teknik menyusui yang benar. Mendiskusikan dengan klien serta suami  lamanya waktu penyusuan. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien selama masa menyusui.	Jam 20.30 S: Klien menyatakan sudah berani mencoba menyusui bayinya, tapi terasa nyeri saat bayi menyusu. Klien mengatkan ASI belum banyak. O: Klien menyusui bayinya setiap 2 jam. A: Kurang pengetahuan menyusui teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi dukungan keluarga.
13/3/2009 09.00 09.15	4	Mengkaji kondisi luka: Luka kering, tidak ada tanda peradangan. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril dan menggunakan air steril (NaCl 0,9%). Menyarankan klien untuk menjaga balutan tetap kering dan tetap mengkonsumsi makanan tinggi protein di rumah. Mengkaji keadaan lochea: Merah dan tidak berbau. Melakukan vulva hygiene. Menjelaskan tujuan dan mengajarkan serta menyarankan kepada klien untuk membersihkan daerah vulva dengan air matang di rumah.	Jam 10.00 S: Klien mengatakan memahami cara perawatan perineal. Klien mengetahui cara transmisi terjadinya infeksi. O: Luka kering, dan lochea tidak berbau serta tidak ada tanda peradangan. A: Infeksi tidak terjadi. P: Klien boleh pulang, dan dianjurkan untuk kontrol ke pelayanan kesehatan.
13/3/2009 09.30	3	Mengkaji ulang pengetahuan klien tentang menyusui: Klien sudah mampu menyusui bayi. Menganjurkan klien tetap menyusui bayi di rumah sesuai dengan teknik yang telah diajarkan sebelumnya.	Jam 12.30 S: Klien mengatakan sudah bisa menyusui sesuai dengan teknik yang diajarkan. O: Suami klien ikut terlibat saat klien menyusukan bayinya. A: Masalah kurang pengetahuan teratasi P: Intervensi dihentikan.