I. Definisi
Retinoblastoma adalah suatu tumor ganas yang mengenai retina pada satu atau kedua mata.
II. Patofisiologi
- Retinoblastoma adalah tumor neuroblastik yang ganas pada lapisan nucleus retina
- Tumor tersebut muncul dalam lapisan internal nucleus retina dan tumbuh kedalam kapasitas vitreus (type endophytic).
- Type exophytic muncul dalam lapisan eksternal nucleus dan tumbuh kedalam rongga subretina, dengan detachment retina.
- Sering kali tumbuh secara kombinasi endophytic dan exophytic
- Keberadaan tumor dapat terjadi dalam koroid, sclera san saraf optic
- Penyebaran tumor secara hematogen: bone marrow, skeletal, nodus limphe dan hati
III. Etiologi
- Secara pasti belum diketahui
- Faktor herediter, dihubungkan dengan penyimpangan kromosom
- Mutasi sel germinal yang bersifat dominan autosom, dapat juga terjadi mutasi sporadik. Bisa juga terjadi mutasi sel somatis atau autosomal resesif dan kejadian ini biasanya unilateral. Penanda genetik yang bisa dipakai antara lain enzim esterase-D, LDH (laktat dehidrogenase). LDH ini ditemukan dalam humor aqueus karena nekrosis dari sel-sel tumor.
- Riwayat keluarga yang menderita kanker apapun, misalnya : ca cervix/mammae, ca paru. Sifat sel tumor pleotropik, jadi punya kecenderungan untuk mutasi kebentuk apapun
IV. Manifestasi Klinis
- Tumor intraokuler tergantung ukuran dan posisi
- Refleks mata boneka “cat eye reflex” atau leukokoria, pupil keputihan
- Strabismus
- Radang orbital
- Hyphedema
- Pandangan hilang unilateral tidak dikeluhkan anak
- Sakit kepala
- Muntah, anorexia dan berat badan menurun
V. Klasifikasi
Klasifikasi Intraokuler menurut Reese & Elsworth :
Stadium I :
A. Solid < 4 diameter pupil (disc diameter, dd) dibelakang ekuator
B. Multiple > 4 dd, pada/ di belakang ekuator.
Stadium II
A. Solid 4 – 10 dd
B. Multipet 4-10 dd di belakang ekuator
Stadium III
A. Di depan ekuator
B. Lebih dari 10 dd, di belakang ekuator
Stadium IV
A. Multipel > 10 dd
B. Sampai ora serrata
Stadium V
A. Separuh luas retina
B. Korpus vitreum
Klasifikasi ekstraokuler menurut Retinoblastoma Study Committee :
Group I : saat enukleasi tumor ditemuka disklera, atau sel tumor ditemukan di emisaria sklera
Group II : tepi irisan N II tidak bebas tumor
Group III : biopsi mengungkapkan tumor sampai dinding orbita
Group IV : tumor ditemukan di cairan serebrospinal
Group V : tumor menyebar secara hematogen ke organ dan tulang panjang
VI. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan fisik : opthalmoscopy bilateral, foto fundus dimana terdapat gambaran kalsifikasinberupa warna putih dan ablasi retina.
- CT scan digunakan untuk melihar perluasan tumor ketulang.
- MRI dapat digunakan untuk melihat perluasan tumor ke nervus optikus.
- Pemeriksaan laboratorium meliputi enzim LDH dan esterase-D
- Sensitivitas USG mencapai 97 % dan dapat membedakan retinoblastoma dengan retinoprematuritas.
- Aspirasi bone marrow
VII. Penatalaksanaan Terapeutik
- Tergantung stadium dan diagnosis
- Stadium I, II, III biasanya dengan external irradiasi
- Tujuan pengobatan adalah untuk membasmi tumor dan mempertahankan pandangan
- Radiasi biasanya diberikan diatas 3 – 4 minggu.
- Pembedahan (enukleasi) adalah pilihan karena pertumbuhan tumor, khususnya pada saraf yang terlibat, enukleasi dilakukan pada stadium intraokuler lanjut.
- Kemoterapi dilakukan pada tumor yang berdiferensiasi jelek dan memiliki perluasan ekstraokuler, metastasis limponodi serta metastasis jauh Indikasi kemoterapi menurut CCSG (Children Cancer Study Group) 2002 adalah grup V dan diberikan setelah enukleasi. Kemoterapi yang bisa diberikan (CADO) adalah siklofosfamid 20-40 mg/kg intravena (1 jam infus) 1 kali/3 minggu. selama 57 minggu, diksorubisin 0,67 mg/kg intravena (1 jam infus) 3 kali/3 minggu selama 27 minggu dan vinkristin 0,05 mg/kg intravena (1jam infus) 1 kali/3 minggu selama 57 minggu. Sedangkan untuk retinoblastoma stadium Hb, regimen kemoterapi menggunakan karboplatin 560 mg/m2 1/kali perminggu diberikan selama 6 minggu, etupuside 150 mg/m2 2 kali/minggu selama 6 minggu dan vinkristin 1,5 mg/m2 1 kali/minggu selama 6 minggu. Bila ada perluasan ke susunan daraf pusat maka bisa diberikan metotrexat intratekal dan radiasi kraniospinal.
- Kemoterapy pada kasus extraokuler, regional atau sudah metastase. Oya diantaranya : cytoxon, vincristine (oncovin), dagtinomycin, doxorubicin, ciplaxin, methotrexate
VIII.Prognosis
Berdasarkan klasifikasi intraokuler menurut Reese & Elsworth untuk grup I prognosisnya sangat baik dengan angka kematian rendah. Untuk grup II prognosisnya baik dengan angka kematian 60 %. Untuk grup III prognosisnya meragukan dengan angka kematian 90 % dan untuk grup IV angka kematiannya 100 %. Berdasarkan klasisikasi retinoblastoma Study Committee (ekstraokuler), grup I memiliki angka kematian cukup tinggi, Grup II angka kematiannya 60 %, grup III angka kematiannya 90 % dan grup IV angka kematiannya 100 %.
IX. Pengkajian Keperawatan
- Riwayat keluarga
- Lihat gejala : strabismus, refleka bola mata, peradangan orbital, muntah dan sakit kepala
- Pemeriksaan fisik : kaji reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran dan leukokoria
- Evaluasi strabismus bila memeriksa keseimbangan otot-otot mata
- Kaji mata dengan menghubungkan tanda-tanda : eritema, radang orbital, hyphema dan heterochromia iridis.
X. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Kecemasan orang tua berhubungan dengan diagnostik, pengobatan dan implikasi diagnosis genetik
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kulit, hilangnya bulu mata, atropi lemak, gangguan pertumbuhan dan mata kering karena radiasi
3. Takut berhubungan dengan hospitalisasi, diagnosis dan prosedur pengobatan
4. Gangguan citra tubuh dan tidak efektif koping berhubungan dengan enukleasi dan kebutuhan prothesis
5. Perubahan persepsi sensori : visual berhubungan dengan proses penyakit dan enukleasi
XI. Referensi
1. Behrman RE & Vaughan VC, 1992, Ilmu Kesehatan Anak Bagian 3, alih bahasa Maulany RF, EGC Jakarta.
2. Closkey Jc & Bulechek, 1996, Nursing Intervention Classification. 2nd Ed. Mosby Year Book
3. Johnson M, 2000. Nursing Outcome Classification (Noc). 2nd Edition. Mosby Year Book
4. NANDA, 2005-2006, Nursing Diagnosis : Deffinition & Classification, Philadhelphia
5. Velde VD et al, 1966, Onkologi, edisi 5, alih bahasa Arjono, Panitia Kanker RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, GMU Press.
6. Suharjo & Hartono, 2007, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran UGM.
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN RETINOBLASTOMA
Tanggal Praktek : 15-17 Juni 2009
Tempat praktek : Ruang Kartika 2 RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta
I. IDENTITAS DATA No. RM : 01 422782 Tgl masuk : 10 Juni 2009
Nama : An. N.S Tgl Pengkajian: 15 Juni 2009
Nama Panggilan : An. N
TTL : Purwodadi/ 5 Juli 2004
Usia : 4 tahun
Nama Ayah : Tn. T
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SLTP
Nama ibu : Ny. H
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Nglejok, Pelem Gabus, Grobogan, Purwodadi
II. KELUHAN UTAMA
Mata membesar dan kejang (rujukan RS YAP)
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
8BSMRS: mata kanan seperti mata kucing, tidak ada nyeri, diperiksakan ke dokter umum dirujjuk ke Semarang didiagnosa sebagai tumor kemudian dirujuk ke RS.YAP, disarankan untuk operasi tetapi kelurga menolak.2MSMRS:mata kanan semakin membesar, klien mengelluh pusing, anak tidak mau makan dan minum, muntah 1-2x/hari.1HSMRS:anak semakain lemas, tidak mau makan dan minum, dibawa ke RS YAP,selama dirawat anak kejang 5x.HSMRS: KU menetap kemudian dilakukan cek darah dengan hasil hiponatremi, dilakukan CT scan, dari hasil CT scan didapatkan bahwa terdapat metastase Intra Cranial, dirujuk ke RSS, di UGD kejang 1x diberi diazepam.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal:
Ibu mengatakan tidak pernah periksa selama hamil, mual (-), muntah (-), Hiperemesis(-), Jantung (-), Diabetes(-)
b. Perinatal dan Postnatal :
Lahir ditolong oleh bidan, spontan pada umur cukup bulan, langsung menangis, gerak aktif, BBL tidak ditimbang
a. Penyakit yang pernah diderita : disangkal
b. Hospitalisasi / Tindakan operasi : pernah di rawat di RS Semarang dan DR.Yap dengan keluhan yang sama
c. Injury dan kecelakaan : tidak ada
d. Alergi : tidak ada riwayat alergi
e. Imunisasi dan tes laboratorium :
Imunisasi :
BCG : umur 1 bulan
Polio : 1,2,3,4 : umur 2,4,6,8 bulan
DPT 1,2,3 : umur 2,4,6 bulan
Hepatitis B 1: 1x
Campak : umur anak 9 bulan
Imunisasi dilakukan di posyandu.
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
BBL :tidak ditimbang saat lahir, BB sekarang 14 kg, TB sekarang 105 cm
Menurut ibu anak tengkurap pada usia 4 bulan, merangkak 6 bulan, berjalan 9 bulan.
Menggenggam 2 bulan, bicara lancar 12 bulan, tersenyum 4 bulan.
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh : ayah dan ibu
b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik, akrab
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik, biasa bermain dengan teman sebaya, orang terdekat adalah orang tua.
VII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi : anak tinggal bersama kedua orang tua, Keluarga klien termasuk tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah, bapaknya bekerja sebagai buruh, penghasilan per bulan tidak terkaji, pembayaran menggunakan umum.
b. Lingkungan Rumah : rumah dengan dinding permanen, lantai ubin, memiliki WC, kamar mandi, sumber air bersih berasal dari PAM.
c. Penyakit keluarga : penyakit keganasan pernah diderita nenek dari pihak ayah
d. Genogram
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI
Saat ini anak berada pada tahap perkembangan pra sekolah : tingkat perkembangan saat ini sulit dikaji karena anak lemah, anak jarang berkomunikasi, menangis ketika lapar.
IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Menurut ibu, kesehatan merupakan hal yang sangat penting. Jika ada anggota keluarga yang sakit, dibawa ke Puskesmas atau Rumah sakit. Saat keluman awal muncul langsung diperiksakan tetapi dulu disuruh operasi tidak mau.
b. Nutrisi
Saat ini anak tidak mau makan lewat oral, anak terpasang sonde, diit per sonde susu 100 ml/3 jam. Setelah sakit makin lama nafsu makan anak menurun.
c. Cairan
Anak minum 5-6 gelas sehari, air putih, teh dan kadang-kadang susu. Saat di RS cairan I VD51/2S untuk hidrasi. Kebutuhan Cairan=1200cc/hari.
d. Aktivitas
Aktivitas saat di rumah nonton TV, membaca atau bermain dengan temannya. Aktivitas terbatas di tempat tidur. Semua aktivitas dibantu.
e. Tidur dan Istirahat
Selama di RS, anak bisa tidur pulas, waktu anak tidur tidak pasti.
f. Eliminasi
BAB teratur 1 x sehari, tetap selama sakit pola BAB berubah, selama dirawat di RSS anak BAB 1x ,. BAK 6-7 kali sehari, lancar dan tidak ada keluhan.
g. Pola Hubungan
Klien dekat dengan ayah dan ibunya. Saat sakit anak ditunggu oleh kedua orang tua,nenek dan paman.
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Ibu tidak suka memaksa anaknya melakukan sesuatu. Ibu mengikuti keinginan anaknya, selama tidak membahayakan diri anak.
i. Kognitif dan persepsi
Mata kanan menonjol dan membesar, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa jawa dan Indonesia.
j. Konsep diri
Menurut ibu anak tidak masalah dengan penampilan dirinya.
k. Seksual dan menstruasi
Klien berjenis kelamin laki-laki, umur 5 tahun 3 bulan
l. Nilai
Tidak terkaji.
X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
§ Tingkat kesadaran : Composmentis
§ Nadi : 92 X /menit Suhu : 37,20C RR : 24X /menit
§ Respon nyeri : anak mengatakan kepala pusing
§ BB : 14 kg TB : 105 cm LLA : 13 cm LK : 48 cm LD : 51,5 cm
Status gizi: baik
b. Kulit : Kulit bersih, akral hangat, turgor baik, kapilari refill < 2 detik
c. Kepala : bentuk mesocepal, kulit kepala bersih
d. Mata : pupil anisokor 5mm/3mm,reaksi cahaya -/+
e. Telinga : bersih, serumen -/-
f. Hidung : bersih, tidak ada sekret, bentuk normal, tidak ada perdarahan.
g. Mulut : terdapat stomatitis
h. Leher : JVP tidak meninggi, tidak ada bekas operasi
i. Dada : tipe pernapasan thoracoabdominal, bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, Tidak ada nyeri dada dan penggunaan otot-otot tambahan.
j. Paru : perkusi sonor, vesikuler +/+, tidak ada bunyi nafas tambahan.
k. Payudara : bersih, puting simetris.
l. Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan
m. Abdomen : turgor baik, abdomen supel, BU (5-10 X /mnt), limpa SI
n. Genitalia : jenis kelamin laki-laki, testis +/+
o. Anus dan rectum : tidak ada haemorroid dan edema.
p. Musculoskeletal : kekuatan otot baik, kesan eutrofi, terpasang infus pada tangan kiri.
q. Neurologi : GCS : E4M4V5, Refleks fisiologis positif di keempat ekstremitas
XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tangga 15 Juni 2009
Hb 9,8 gram/dl (13-17)
AL 11,13 x 103/ul (5-11)
Segment 54,1% (36-66)
Lymp 28,1% (22-40)
Mono 0,5% (4-8)
PLT 314 x 103/ul (150-450)
BUN 8,2 mg/dl (7-18)
CREAT 0,43 mg/dl (0,6-1,3)
Tgl 16-06-09
CK 424 U/L (38-174)
CKMB 54,3 U/L (0-10)
Program terapi :
Tanggal 15 Juni 2009
Phenytoin 2 x 35 mg
Tanggal 16 Juni 2009
Vincristin IV 0,7mg
Cyclophosphamid IV 560 + MESNA 60% 300mg
Ondansentron 3 mg/kali
Tanggal 17 Juni 2009
Phenytoin 2 x 35 mg
Ondansentron 3 mg/kali
Doxorubicin 9,5 mg tunda karena CK,CKMB tinggiXIII .ANALISA DATA
NO | Tanggal | DATA | MASALAH | ETIOLOGI |
| 1. | 20/04/09 | Faktor risiko: - Rencana kemoterapi | Risiko cedera | Agen kimia: kemoterapi |
| 2. | 20/04/09 | Faktor risiko: - Klien terpasang iv line di tangan kanan sejak tanggal 14/06/09 - Penyakit kronik: Retino blastoma - Terdapat luka stomatitis pada mulut | Risiko infeksi | Prosedur invasif, penyakit kronik, peningkatan paparan lingkungan patogen |
XII. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko cedera dengan faktor risiko agen kimia: kemoterapi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko prosedur invasif, penyakit kronik, peningkatan paparan lingkungan patogen
PERENCANAAN KEPERAWATAN
| No. Dx | Rencana Keperawatan | |
| Tujuan (NOC) | Intervensi (NIC) | |
| 1. | Risk control : drug use: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien/ keluarga dapat mengontrol faktor risiko cedera akibat penggunaan obat, dengan kriteria hasil: o Pasien /keularga mengerti efek samping obat o Pasien/keluarga menunjukkan perilaku pencegahan efek samping obat o Pasien/keluarga mampu memonitor faktor lingkungan yang meningkatkan resiko cidera o Pasien/keluarga mampu melaporkan jika ada gejala efek samping obat Risk detection Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, perawat mampu mendeteksi risiko cedera akibat penggunaan obat, dengan kriteria hasil: o Perawat dapat mendeteksi faktor resiko efek samping obat o Perawat mampu memonitor perkembangan kondisi kesehatan klien o Perawat dapat berkolaborasi dengan profesi lain yang terkait dengan obat-obatan o Perawat mampu mengelola interval pemberian obat-obatan yang beresiko meninmbulkan efek samping | Manajemen Medikasi o Tentukan obat yang dibutuhkan pasien sesuai resep dan protokol pengobatan o Monitor efek samping obat o Fasilitasi perubahan pengobatan bersama dokter o Ajarkan pada pasien/keluarga metode pemberian obat o Ajarkan pada pasien/keluarga cara kerja dan efek samping obat o Sediakan informasi tertulis untuk pasien/ keluarga tentang prosedur/protokol pengobatan o Tentukan ekibat pengobatan terhadap gaya hidup pasien/ keluarga o Hubungi pasien/ keluarga post discharge planning untuk memantau perkembangan pengobatan pasien selama di rumah Administrasi Pengobatan o Ikuti prinsip 6 benar dalam pemberian obat o Verifikasi obat yang diresepkan sebelum obat diberikan o Monitor kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat yang akan diberikan o Yakinkan bahwa obat yang akan diberikan belum kadaluarsa o Siapkan obat menggunakan alat dan teknik yang sesuai o Monitor vital sign dan hasil laboratorium sebelum dan sesudah pemberian obat o Berikan obat sesuai dengan teknik dan rute o Gunakan protokol yang sesuai dalam pemberian obat o Dokumentasikan pemberian obat dan respon pasien selama pengobatan |
| 2. | Kontrol Infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat mengontrol infeksi terjadi dengan kriteria hasil klien mampu : o Memonitor faktor resiko lingkungan o Memonitor faktor resiko tingkah laku personal o Melakukan strategi kontrol resiko o Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko o Mencegah paparan ancaman kesehatan o Melaporkan perubahan status kesehatan o Memonitor perubahan status kesehatan Status imun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, risiko infeksi dapat dikontrol dan status imun klien meningkat Kriteria hasil : o Tidak ada tanda dan gejala infeksi baik lokal maupun sistemik o Tanda-tanda vital dbn Suhu < 37,5oC RR: 20-30x/menit HR: 4-7 tahun 60-110x/menit o AL 5000-10.000 /ul o Klien memahami tanda dan gejala infeksi o Klien memahami cara-cara pencegahan infeksi | Infection Control (Kontrol infeksi) o Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain o Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protokol o Isolasikan pasien dari terpaparnya penyakit menular o Batasi pengunjung o Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan dengan alkohol saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien o Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan o Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan o Gunakan Universal Precaution o Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung o Bersihkan kulit pasien dengan agen antibakteri o Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat o Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing setiap 3 hari o Tingkatkan intake nutrisi o Dorong intake cairan o Tingkatkan istirahat o Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan untuk melaporkan kepada tenaga kesehatan o Ajarkan pasien dan anggota keluarga cara pencegahan infeksi o Penkes tentang pengelolaan dan penyiapan makanan yang aman Proteksi terhadap Infeksi o Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal o Monitor hitung granulosit, WBC o Monitor kerentanan terhadap infeksi o Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase o Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep o Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi o Ajarkan cara menghindari infeksi o Laporkan kecurigaan infeksi o Laporkan kultur positif |
| NO. DX | HARI/ TANGGAL/ JAM | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| 1. | Senin, 15/06/09 08.00 11.00 14.00 16.00 18.00 21.00 24.00 06.00 | Mengobservasi KU klien Mengantar urin untuk cek elektrolit urin tampung Mengukur suhu,RR,HR | S: ibu mengatakan anak akan dikemoterapi,sekarang merasa pusing O:demam tidak ada (suhu 37,3oC), RR 28x/m, HR 100x/m, mual (-), muntah (-), terpasang infus KAEN 3A 8 tpm A:risiko cedera dengan faktor resiko rencana kemoterapi P:Ambil darah untuk pengecekan pre kemoterapi |
| Mengobservasi KU klien Mengukur suhu klien, RR, HR Mengambil darah untuk pengecekan | S: ibu mengatakan anak masih pusing O: demam tidak ada (suhu 37,2oC), RR 28x/m, HR 112x/m, mual (-), muntah (-) A: masalah belum teratasi P:Mengecek rencana kemoterapi dan mengecek kepatenan infus | ||
| Mengukur suhu, RR, HR Memonitor istirahat klien Mengganti set infuse Mengukur suhu, RR, HR Mengecek order pemberian kemoterapi | S: Keluarga mengatakan An tidak mual maupun muntah O:demam tidak ada (suhu 36,7oC dan 36,8oC), RR 20x/m dan 24x/m, HR 112x/m, mual (-), muntah (-), terpasang infus D5 ½ S 8 tpm ke-2, istirahat/ tidur (+) A: masalah belum teratasi P:kelola pemberian kemoterapi vincristin 1,8 mg dan Cycloposhamid IV 560 mg+MESNA 60% 300mg | ||
| Selasa, 16/06/09 09.00 11.00 12.00 13.00 13.45 16.00 19.00 21.00 21.00 24.00 06.00 | Menyiapkan obat kemoterapi untuk dioplos di instalasi tulip: vincristin 1,8 mg dalam 10 cc NaCl Melihat hasil px laboratorium pre kemoterapi Mengukur suhu, RR, HR Meyakinkan bahwa obat dan pasien sudah benar dengan mengikuti prinsip 6 Benar Menggunakan UP Mengecek kepatenan iv line Mengelola pemberian inj. Ondansentron 3 mg iv Memberikan inj. Vincristin 1,8 mg dalam 10 cc NaCl per iv Mengelola pemberian Cycloposhamid IV 560 mg+MESNA 60% 300mg | S:Keluarga mengatakan klien tertidur O:klien terlihat lemah, S 36,8oC, RR 24x/m, HR 112x/m, IV line paten, tetesan infus lancar Hb 9,8 gram/dl AL 11,13 x 103/ul Segment 54,1% Lymp 28,1% Mono 0,5% PLT 314 x 103/ul A:masalah belum teratasi P:Monitor efek samping kemoterapi Mengelola pemberian Cycloposhamid IV 560 mg+MESNA 60% 300mg | |
| Mengukur suhu,RR,HR Monitor pemberian Cycloposhamid IV 560 mg+MESNA 60% 300mg Monitor kepatenan infus Mengecek obat kemoterapi | S: Ibu klien mengatakan dari tadi anak tertidur O:klien terlihat tertidur, obat kemoterapi habis pukul 21.00, diganti D51/2 ,S 37,3 N 113 RR 28 A:masalah belum teratasi P:monitor efek samping kemoterapi | ||
| Mengukur suhu, HR, RR Memonitor istirahat klien Mengobservasi efek samping kemoterapi Mengelola istirahat klien Memberikan injeksi ondansentron 3mg Mengukur suhu, HR,RR Mengecek status untuk melihat rencana kemoterapi lanjutan | S:Ibu klien mengatakan tadi klien muntah 1x O:Anak terlihat lemas, S 37oC dan 37oC, RR 28x/m dan 26x/m, HR 106x/m dan 110x/m A:masalah belum teratasi P:Kelola pemberian ondansentron 3 mg jika anak muntah | ||
| Rabu, 17/06/09 11.00 12.00 15.00 16.00 18.00 21.00 24.00 06.00 | Monitor efek samping kemoterapi Memberika injeksi Ondansentron 3 mg Mengukur suhu, HR, RR Monitor efek samping kemoterapi | S:ibu mengatakan klien merasa lemas, muntah sebanyak 3x O:S 36oC, RR 22x/m, HR 100x/m, anak terlihat lemas A:masalah belum teratasi P: monitor efek samping kemoterapi | |
| Mengukur suhu, HR,RR Monitor efek samping Memberikan injeksi ondansentron 3 mg | S:keluarga mengatakan setelah disuntik obat tidak muntah tetapi siang ini muntah 1 x O:klien terpasang iv line di tangan kanaa D5 ½ S 8 tpm, S 360C, RR 22x/m, HR 100x/m A:risiko cedera: agen kimia(kemoterapi) P: monitor efek samping kemoterapi | ||
| Mengukur suhu, HR, RR Mengecek kelancaran iv line Memonitor istirahat klien Mengukur suhu, HR, RR | S:- O:infus D5 ½ S paten, S 37,50C, RR 28x/m, HR 120x/m, istirahat/ tidur (+) A:risiko cedera: agen kimia P: Kaji kesiapan klien dan keluarga terhadap pemberian kemoterapi selanjutnya |
CATATAN PERKEMBANGAN
| NO. DX | HARI/ TANGGAL/ JAM | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| 1. | Senin, 20/04/09 08.00 09.00 11.00 12.00 15.00 18.00 20.30 21.00 05.00 06.00 | Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan masker Membersihkan dan mengganti linen tempat tidur klien Memonitor kebersihan diri klien Perawatan luka pada mata Mengobservasi area insersi iv line thd nyeri, kemerahan, dan bengkak Mengukur suhu, RR, dan HR Memonitor kerentanan klien terhadap infeksi Memonitor intake siang klien | S: ibu mengatakan anaknya tidak mau makan, banyak sariawan di mulut O: demam tidak ada (suhu 37,3oC), RR 28x/m, HR 100x/m, mual (-), muntah (-), terpasang infus KAEN 3A 8 tpm.diit per sonde/3 jam 100cc A:risiko infeksi masih ada, masalah teratasi sebagian P:monitor tanda dan gejala infeksi lokal pada area insersi iv line maupun sistemik, ukur VS tiap 6 jam, penkes tanda dan gejala infeksi beserta cara pencegahannya |
| Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan memakai masker Mengukur suhu, RR, dan HR Menjelaskan pada ibu klien bahwa kemoterapi dapat menurunkan daya tahan tubuh klien terhdap infeksi Menjelaskan tanda dan gejala infeksi dan cara pencegahannya Meminta keluarga agar melaporkan pada perawat atau dokter jika timbul tanda dan gejala infeksi pada klien Memonitor diit sore klien Mendorong klien untuk tidur/ istirahat | S:ibu menyatakan paham mengenai tanda gejala infeksi dan cara pencegahannya O:suhu 37,4oC, RR 24x/m, HR 108x/m, ibu klien terlihat memperhatikan dan mengangguk-angguk saat perawat memberikan Penkes tentang infeksi, diit j.18.00 dan 21.00 @ 100, klien masih terpasang iv line di kaki kanan A:risiko infeksi masih ada P:monitor tanda dan gejala infeksi lokal pada area insersi iv line maupun sistemik, ukur VS tiap 6 jam,ganti posisi IV line | ||
| Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan masker Mengukur suhu, RR, dan HR Mengobservasi tidur klien Menyiapkan air hangat untuk mandi Mengganti posisi infus Mengukur suhu, RR, dan HR | S:- O: demam tidak ada (suhu 36,7oC dan 36,8oC), RR 20x/m dan 24x/m, HR 112x/m, mual (-), muntah (-), terpasang infus D5 ½ S 8 tpm ke di tangan kanan, istirahat/ tidur (+) A:risiko infeksi masih ada P:dorong klien mandi, monitor tanda dan gejala infeksi, ukur VS tipa 6 jam | ||
| Selasa, 21/04/09 08.00 09.00 11.00 14.00 16.00 18.00 20.30 21.00 24.00 05.00 06.00 | Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan masker Membersihkan dan mengganti linen tempat tidur klien Melakukan perawatan mata Memonitor mukosa mulut klien Mengobservasi area insersi iv line thd nyeri, kemerahan, dan bengkak Mengukur suhu, RR, dan HR Menjelaskan pada ibu klien bahwa kemoterapi dapat menurunkan daya tahan tubuh klien terhdap infeksi Mengobservasi diit siang klien Memonitor istirahat siang klien | S:Ibu mengatakan sonde terus diberikan O: S 36,8oC, RR 24x/m, HR 112x/m,klien masih terpasang iv line ditangan kanan, tidak ada nyeri, kemerahan ataupun bengkak, tetesan lancar, luka bersih,terdapat stomatitis pada mulut A:risiko infeksi masih ada P:, monitor tanda dan gejala infeksi, ukur VS tipa 6 jam | |
| Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan masker Memonitor istirahat siang klien Mengukur suhu, RR, dan HR Melepas iv line Memonitor diit Mendorong klien untuk istirahat nalam | S:- O: S 37,7oC, RR 28x/m, HR 113x/m, iv line masih terpasang di tangan kanan, istirahat siang (+), diit terakhir j.21.00 A:risiko infeksi masih ada P: monitor tanda dan gejala infeksi lokal maupun sistemik, ukur VS tiap 6 jam | ||
| Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan memakai masker Mengukur suhu, RR, dan HR Memonitor istirahat klien Menyiapkan air hangat untuk mandi Mengukur suhu, RR, dan HR | S:keluarga mengatakan anak sudah dipel O:S 37oC dan 37oC, RR 28x/m dan 26x/m, HR 106x/m dan 110x/m, tidur klien tenang A:risiko infeksi masih ada P:monitor tanda dan gejala infeksi lokal maupun sistemik, ukur VS tiap 6 jam | ||
| Rabu, 22/04/09 08.00 11.00 12.00 13.00 15.30 16.00 18.00 21.00 24.00 05.00 06.00 | Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan masker Membersihkan dan mengganti linen tempat tidur klien Melakukan perawatan mata Melakukan oral care Memonitor aktivitas klien Mengukur suhu, RR, dan HR Memonitor diit siang Mendorong klien untuk istirahat siang | S:ibu mengatakan sariawan masih ada O:klien terlihat jalan-jalan, S 36oC, RR 22x/m, HR 100x/m, mukosa mulut stomatitis, tidak ada tanda dan gejala infeksi di tempat insersi infus, diit terakhir jam 12.00 A:risiko infeksi masih ada P:monitor tanda dan gejala infeksi lokal maupun sistemik, ukur VS tiap 6 jam | |
| Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan memakai masker Mengukur suhu, RR, dan HR Memonitor diit sore | S:- O: S 37,10C, RR 28x/m, HR 106x/m, klien terpasang iv line di tangan kanan, tetesan lancar, diit terakhir j.21.00 A:risiko infeksi masih ada P: monitor tanda dan gejala infeksi lokal maupun sistemik, monitor area insersi iv line terhadap kemerahan, nyeri dan bengkak, ukur VS tiap 6 jam | ||
| Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada klien Memakai sarung tangan dan memakai masker Mengukur suhu, RR, dan HR Memonitor istirahat klien Menyiapkan air hangat untuk mandi Mengukur suhu, RR, dan HR | S:- O: S 37,50C, RR 28x/m, HR 120x/m, klien terpasang iv line di tangan kanan, tetasan D51/2 S 8 tpm lancar, tidur klien tenang A:risiko infeksi masih ada P: monitor tanda dan gejala infeksi lokal maupun sistemik, monitor area insersi iv line terhadap nyeri, kemerahan dan bengkak, dan kelancaran tetesan infus, ukur VS tiap 6 jam |
No comments:
Post a Comment