ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM APLIKASI NANDA, NOC, NIC


Definisi
Ø  Kejang yg berkaitan dg demam, yg terjadi pada anak usia 6 bln – 5 thn, tanpa ada infeksi intrakranial  (IK)atau penyakit tertentu yg mendasari.
Ø  Kejang umum, sangat singkat, kurang dari 15 mnt, hanya terjadi I kali periode 24 jam pd anak demam tanpa infeksi IK,defisit neurologis, kelainan mental.
Ø  Kejang demam adalah bangkitan kjejang yan terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38 0 C) yang disebabkan oleh proses ekstra kranium. Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering dijumpai pada anak, terutama pada umur 6 bulan – 4 tahun.

Manifestasi klinik :
  1. Bangkitan kejang dpt terjadi bersamaan dgn kanaikan suhu tubuh yg tinggi dan cepat karena infeksi di luar SSP, spt ; Tonsilitis, OMA,bronkhitis dll.
  2. Serangan berlangsung singkat, tonik klonik, tonik, klonik, fokal atau kinetik.
  3. Dpt berlangsung lama dan atau parsial.
  4. Pada kejang unilateral kadang diikuti hemiplegi sementara(Todd’s hemiplegi), beberapa jam/hari.
  5. Kejang unilateral yg lama dpt diikuti oleh hemiplegi yg menetap.

Patofisiologi
Sumber energi otak adalah glukosa yang melaluui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal, membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) da sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na++) dan elektrolit lainnya kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na++ rendah, sedang dluar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion didalam dan diluar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :
1.      Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler
2.      Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya
3.      Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1 0 C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan orang dewasa yang hanya 15%. Oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singlkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membran tersebut dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan bantua bahan yang disebut “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung tinggi rendahnya ambang kejang seseorang anak akan menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu.
Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38 C sedang anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi bila suhu mencapai 40 C atau lebih. Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada anak dengan ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu memperhatikan pada tingkat suhu berapa pasien m,enderita kejang. Kejang demam yang berlangsung singkat pada ukumnya tidak berbahaya dan ridak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang ber;langsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnea, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme an aerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otot meningkat.
Rangkaian kejadian diatas adalah faktor penyebab hingga terjadinya neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbuledema otak yang menyebabkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi “matang” dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan. Karena itu kejang demam yang berlangsung lama daat menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsi.

Gambaran Klinik
Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat, yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan saraf pusat ; misalnya tonsilitis, otitis media akut, bronkitis, furunkulosis dan lain-lain.serangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik , tonik, klonik, fokal atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak akan bangun dan tersadar kembali tanpa ada kelainan saraf.
Klasifikasi kejang demam
Livingston :
            1. Kejang demam sederhana.
            2.epilepsi yg diprofokasi oleh demam.
Prichard & Mc Greal :
            1.Kejang demam sederhana.
            2.Kejang demam atipikal.    
Manifestasi kejang demam :
*      Saat kejang : Demam, kejang tonik klonik atau grand mal, pingsan 30 det –5 mnt,postor tonik,gerakan klonik,lidah/pipi terjepit,gigi & rahang terkatup rapat,inkontinensia,gangg. Pernapasan,apneu,sianosis.
*      Setelah kejang :Sadar kembali dalm waktu beberapa menit atau tidur selama1jam/lebih,amnesia & sakit kepala,mengantuk,linglung.
Faktor resiko kejang demam
*      Riwayat kejang demam dan atau epilepsi dlm keluarga.
*      Usia dibawah 18 bulan.
*      Suhu tubuh saat kejang.
*      Awitan lamanya emam sebelum dan saat kejang.
Etiologi
*      Penyebab pasti belum diketahui
*      Berhubungan dgn demam yg tiba-tiba tinggi, kebanyakan terjadi pada hari pertama anak mengalai demam.
*      Cenderung dalam satu keluarga, diduga melibatkan faktor genetik.
*      Disebabkan oleh pykit lain;intoksikasi, meningitis,ensefalitis.
*      Roseola, virus herpes manusia.
*      Disentri shigella
Penatalaksanaan
·         Memberantas kejang sesegera mungkin
·         Pengobatan penunjang
·         Pengobatan rumat Mencari dan mengobati  Penyebab
Diagnosis
*      EEG
*      CT Scan
*      Pungsi Lumbal
*      Pemeriksaan Neurologis


Pengobatan
*      Prinsip : Tenang, awasi kondisi anak, posisi miring/telungkup, jangan memasukan apapun ke mulut anak, jika kejang > 10 mnt bawa ke RS segera !,berikan obat simtomatik untuk demam, obati penyebab demam.
Mengatasi kejang secepatnya,mencegah kejang lama
*      Kejang tanpa demam : bebaskan jalan nafas,turunkan demam,atasi kejang secepatnya,nilai kesadaran,periksa kadar gula darah dan elektrolit,cari etiologi kejang demam.
*      Kejang tanpa demam : bebaskan jalan nafas,periksa gula darah,pastikan apakah epilepsi atau bukan,atasi kejang secepatnya,nilai tingkat kesadaran.

FEBRIS

A.     PENGERTIAN
Menurut Suriadi (2001), demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal.
Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain :
1.      Demam septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.
2.      Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
3.      Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
4.      Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
5.      Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jela seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influensa atau penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap inveksi bakterial.
B.     ETIOLOGI
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral (misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian penggambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium.serta penunjang lain secara tepat dan holistik.
Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adala cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lian yang menyertai demam.
Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan diatas 38,3 derajat celcius dan tetap belum didapat penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.
C.     PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti anginografi, aortografi atau limfangiografi.
D.     PENATALAKSANAAN THERAPEUTIK
1.      Antipiretik
2.      Anti biotik sesuai program
3.      Hindari kompres alkohol atau es
E.     PENGKAJIAN
1.      Melakukan anamnese riwayat penyakit meliputi: sejak kapan timbul demam, gejala lain yang menyertai demam (miasalnya: mual muntah, nafsu makan, diaforesis, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah anak menggigil, gelisah atau lhetargi, upaya yang harus dilakukan.
2.      Melakukan pemeriksaan fisik.
3.      Melakukan pemeriksaan ensepalokaudal: keadaan umum, vital sign.
4.      Melakukan pemeriksaan penunjang lain seperti: pemeriksaan laboratotium, foto rontgent ataupun USG.


F.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi.
2.      Perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d kejang.
3.      Risiko infeksi b/d proses penyakit, imunitas menurun, prosedur invasive
4.      Risiko kurang cairan berhubungan dengan intake cairan inadekuat.
5.      kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit perawatan dan penyakitnya b/d terbatasnya kognitif, kurang paparan terhadap informasi
6.      Cemas berhubungan dengan hipertermi, efek proses penyakit


RENPRA KEJANG DEMAM, DEMAM

No
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
1
Hypertermi b/d proses infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….x 24 jam menujukan temperatur dalan batas normal dengan kriteria:
-      Bebas dari kedinginan
-      Suhu tubuh stabil 36-37 C
Termoregulasi
·      Pantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforsis
·      Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi
·      Berikan kompres hangat hindari penggunaan akohol
·      Berikan minum sesuai kebutuhan
·      Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
·      Anjurkan menggunakan pakaian tipis menyerap keringat.
·      Hindari selimut tebal
2
Perfusi jaringan tdk efektive b.d kejang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …  jam perfusi jaringan klien adekuat dengan criteria :
- Membran mukosa merah muda
- Conjunctiva tidak anemis
- Akral hangat
- TTV dalam batas normal

perawatan sirkulasi : arterial insuficiency
·      Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
·      Evaluasi nadi, oedema
·      Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan
·      Kaji nyeri
·      Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
·      Berikan therapi antikoagulan.
·      Rubah posisi pasien jika memungkinkan
·      Monitor status cairan intake dan output
Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah
3
Risiko Deficit volume cairan b/d intake cairan inadekuat
Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan keseimbangan cairan dg KH:
·      Urine 30 ml/jam
·      V/S dbn
·      Kulit lembab dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Manajemen cairan
·         Monotor diare, muntah
·         Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri, abd. Pain, bingung)
·         Monitor balance cairan
·         Monitor pemberian cairan parenteral
·         Monitor BB jika terjadi penurunan BB drastis
·         Monitor td dehidrasi
·         Monitor v/s
·         Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan
·         Anjurkan pada keluarga agar tetap memberikan ASI dan makanan yang lunak
·         Kolaborasi u/ pemberian terapinya
4
Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive, penyakitnya

Setelah dilakukan askep … jam infeksi terkontrol, status imun adekuat dg KH:
·      Bebas dari tanda dangejala infeksi.
·      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.
·      Angka leukosit normal.
Kontrol infeksi.
§  Batasi pengunjung.
§  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien.
§  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar.
§  Lakukan dresing infus tiap hari
§  Anjurkan pada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan klien dan menjaga pantat selalu kering u/ hindari iritasi.
§  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
§  Tingkatkan masukan cairan yang cukup.
§  Anjurkan istirahat.
§  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan untuk minum sesuai aturan.
§  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan  keperawat kesehatan.
§  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena).
Proteksi infeksi.
§  Monitor tanda dan gejala infeksi.
§  Monitor WBC.
§  Anjurkan istirahat.
§  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi.
§  Batasi jumlah pengunjung.
§  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup 
5
Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga

Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:
·      Keluarga menjelaskan   tentang   penyakit,   perlunya   pengobatan          dan memahami perawatan
·      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
Mengajarkan proses penyakit
·      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
·      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit
·      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan
·      Identifikasi penyebab penyakit
·      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.
·      Anjurkan klien untuk bedrest dan jelaskan pentingnya bedrest
·      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.
·      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
·      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan
6
Cemas berhubungan dengan hipertermi, efek proses penyakit
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama …. x 24 jam cemas hilang dengan kriteria:
-  Klien tenang dan dapat beristirahat 
-  klien mau berpartisipasi dalam setiap tidakan yang dilakukan

Pengurangan  kecemasan
1.  bina hubungan saling percaya
2.  kaji kecemasan klien/keluarga
3.  Kaji dan identifikasi serta luruskan informasi yang dimiliki  klien mengenai hipertermi
4.  Berikan informasi yang akurat tentang penyebab hipertermi
5.  Validasi perasaan klien dan yakinkan klien bahwa kecemasam merupakan respon yang normal
6.  Diskusikan rencana tindakan yang dilakukan berhubungan dengan hipertermi dan keadaan penyakit

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...