ASUHAN KEPERAWATAN BRONKIOLITIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. PENGERTIAN

            Bronkiolitis adalah suatu sindrom obstruksi bronkiolitis yang sering diderita bayi atau anak berumur kurang dari 2 tahun, paling sering pada usia 6 bulan.

B. ETIOLOGI

 Sebagian besar disebabkan oleh respiratori syncytial virus (50%). Penyebab lain. Penyebab lainnya adalah influenza virus, eaton agent (mycoplasma pneumonia), adeno virus dan beberapa virus lain.

C. PATOLOGI

           Pada bronkiolus ditemukan obstruksi parsial atau total karena edema dan akumulasi mucus serta eksudat yang liat. Didinding bronkus dan bronkiolus terdapat infiltrate  sel radang. Radang juga dijumpai pada peribronkial dan jaringan interstitial. Obstruksi bronkiolus menimbulkan empisema dan obstruksi total menimbulkan atelektasis.

D. PROGNOSIS

           Anak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut dalam waktu sesudah 48-72 jam. Mortalitas kurang dari 1%. Anak dapat meninggal karena apnea yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi.

E. GAMBARAN KLINIK

           Bronkiolitis biasanya didahului oleh :  

1. Infeksi saluran nafas bagian atas, disertai dengan batuk pilek beberapa hari, biasanya tanpa disertai kenaikan suhu atau hanya subfebril.
2. Anak sesak nafas makin lama makin hebat, pernafasan dangkal dan cepat, disertai serangan batuk.
3. Terlihat juga pernafasan cuping hidung disertai retraksi intercostals dan suprasternal, anak menjadi gelisah dan sianotik.
4. Pada pemeriksaan ada suara perkusi hipersonor, eksperium memanjang disertai dengan wheezing.
5. Ronki nyaring halus kadang-kadang terdengar pada akir atau permulaan eksperium.
6. Pada keadaan yang berat sekali , suara pernafasan hamper tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi hamper total.
7. Foto thorak menunjukkan  paru-paru dalam keadaan hipererasi dan diameter anteroposterior membesar pada foto lateral.
8. Pada 1/3 pasien ditemukan bercak-bercak konsolidasi tersebar disebabkan atelektasis atau radang.
9. Pemeriksaan laboratorium: gambaran darah tepi normal, kimia darah menunjukkan asidosis respiratorik / metabolic, usapan nasofaring menunjukkan flora bakteri normal.

F. DIAGNOSIS

       Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas seperti diatas. Bronkiolitis harus dibedakan dengan bronkopneumonia yang disertai pemfisema obstruksi dan gagal jantung.

G. PENATALAKSANAAN MEDIK

1. Anak ditempatkan pada ruangan dengan kelembaban yang tinggi, sebaiknya dengan uap dingin, untuk mencairkan skret bronkus yang liat, atau pengobatan inhalasi.
2. Oksigen.
3. Ciran elektrolit secara intravena u/ mengoreksi asidosis dan dehidrasi.
4. Antibiotik dengan spectrum luas, bila ada infeksi bacterial.
5. Pemberian sedative tidak diperkenankan karena menimbulkan depresi pernafasan.
6. Bronkodilator tidak dianjurkan karena merupakan kontraindikasi dan dapat memperberat keadaan anak.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :

1.       Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus

2.       Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan.

3.       Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

4.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidak  mampuan pemasukan b.d faktor biologis.

5.       Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive.

6.       Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga.

7.       Cemas anak / keluarga b / d krisis situasional, hospitalisasi RS

PERENCANAAN BRONKHIOLITIS

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus	Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih,              tanda vital dbn.	Airway manajemenn ·      Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan. ·      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·      Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas. ·      Pasang ET jika memeungkinkan ·      Lakukan terapi dada jika memungkinkan ·      Keluarkan lendir dengan suction ·      Asukultasi suara nafas ·      Lakukan suction melalui ET ·      Atur posisi untuk mengurangi dyspnea ·      Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan Airway Suction ·      Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal ·      Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction ·      Informasikan pada keluarga tentang suction ·      Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction ·      Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution manual. ·      Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal suction. ·      Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction. ·      Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea. ·      Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea. ·      Hentikan tracheal suction dan berikan O2 jika pasien bradicardia. ·      Catat type dan jumlah sekresi dengan segera
2	Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan.	Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi aspirasi dg KH; ·   Terjadi peningkatan reflek menelan ·   Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa aspirasi ·   Jalan nafas bersih.	Pencegahan aspirasi ·      Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT ·      Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M ( batuk, tersedak, saliva) ·      Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan dan kemampuan menelan ·      Monitor status paru ·      Berikan oxigenasi ·      Kolaborasi u/ terapi okupasi ·      Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M
3	Perfusi jaringan tidak efektif	Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status sirkulasi Dg KH:  Perfusi jaringan adekuat, tidak ada edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, urin output adekuat respirasi normal.	perawatan sirkulasi : arterial insuficiency ·      Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. §  Contoh: cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas. ·      Evaluasi nadi, oedema ·      Inspeksi kulit dari luka ·      Palpasi anggota badan dengan lebih ·      Kaji nyeri ·      Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. ·      Berikan therapi antikoagulan. ·      Rubah posisi pasien jika memungkinkan ·      Monitor status cairan intake dan output ·      Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah
4	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidak      mampuan pemasukan b.d faktor biologis	Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH: ·      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. ·      Identifikasi kebutuhan nutrisi. ·      Bebas dari tanda malnutrisi.	Managemen nutrisi ·      Kaji pola makan klien ·      Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya ·      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan ·      kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan ·      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c ·      monitor intake nutrisi dan kalori ·      Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi §  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT §  berikan makanan melalui NGT k/p §  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan §  monitor penurunan dan peningkatan BB §  monitor intake kalori dan gizi
5	Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive	Setelah dilakukan askep … jam infeksi terkontrol, status imun adekuat dg KH: ·      Bebas dari tanda dangejala infeksi. ·      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi. ·      Angka leukosit normal.	Kontrol infeksi. §  Batasi pengunjung. §  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien. §  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar. §  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika ada. §  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup. §  Tingkatkan masukan cairan yang cukup. §  Anjurkan istirahat. §  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan untuk minum sesuai aturan. §  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan  keperawat kesehatan. §  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena). Proteksi infeksi. §  Monitor tanda dan gejala infeksi. §  Monitor WBC. §  Anjurkan istirahat. §  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi. §  Batasi jumlah pengunjung. §  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup
5	Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga	Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH: ·      Keluarga menjelaskan   tentang   penyakit,   perlunya   pengobatan          dan memahami perawatan ·      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan	Mengajarkan proses penyakit ·      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit ·      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit ·      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan ·      Identifikasi penyebab penyakit ·      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. ·      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. ·      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. ·      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan
6	Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi	Setelah dilakukan askep … jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.	Pengurangan kecemasan ·      Bina hubungan saling percaya. ·      Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga. ·      Jelaskan semua prosedur pada keluarga. ·      Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari stress situasional. ·      Berikan informasi factual tentang diagnosa dan program tindakan. ·      Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan. ·      Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien. ·      Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk mengurang kecemasan orangtua. ·      Dengarkan keluhan keluarga. ·      Ciptakan lingkungan yang nyaman. ·      Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi kecemasan keluarga. ·      Bantu keluarga dalam mengambil keputusan. ·      Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik relaksasi.
6	PK:Anemia	Setelah dilakukan askep .....  jam perawat akan dapat meminimalkan terjadinya komplikasi anemia : -    Hb >/= 10 gr/dl. -    Konjungtiva tdk anemis -    Kulit tidak pucat -    Akral hangat	-   Monitor tanda-tanda anemia -   Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg bergizi -   Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan tranfusi darah -   Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status Fe -   Observasi keadaan umum klien