SURAT RUJUKAN PASIEN


Seberida,                                           20
Kepada yth :
Bagian :   1. UGD
2. Kebidanan dan Kandungan
3. Penyakit Dalam
4. Bedah
5. Mata.
6. Gigi dan Mulut.
7. THT
8. Radiologi
9. Laboratorium.
 10. Syaraf
 11.   Jiwa
12.
RSUD/RSUP………………………………..
di
   …...…………………………….
SURAT RUJUKAN PASIEN
Nomor :           /445/         / 20 
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan, konsul dan penanganan selanjutnya terhadap pasien     :
Nama                           :
Umur                           :
Jenis kelamin               :
Pekerjaan                     :
Alamat                         :
Dengan keluhan utama            :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda vital TD             :…………mmHg.
 RR                        :…………kali /menit.
 Nadi          :…………kali / menit.
Laboratorium               :
Diagnosa sementara     :……………………………………………………………......
Diff. Diagnosa             :……………………………………………………………......
Therapy yang sudah diberikan:…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian rujukan ini dibuat, atas bantuannya di ucapkan terimakasih, mohon berita selanjutnya.

Yang merujuk,


……………………….
NIP/NrPTT :

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...