SURAT KETERANGAN MISKIN

 

SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR :       /SKM/  DR / III  /2006.

Kepala Desa    Danau Rambai  Kecamatan Batang Gansal Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan bahwa :

            Nama / KK                  : Melva Suharnida / Asima Siagian.

            Umur                           : 23 Tahun.

            Jenis Kelamin              : Perempuan.

            Pekerjaan                     : Tani.

            Alamat                         : Desa Danau Rambai KM 16 Kec. Batang Gansal..

Adalah benar penduduk Desa  Danau Rambai dengan kategori KELUARGA MISKIN sesuai dengan hasil pendataan petugas berwenang dan sesuai keadaan keluarga pada saat ini, maka kami mohon yang bersangkutan dapat diberikan pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjut ( RJTL ) atau Rawat Inap Tingkat Lanjut ( RITL ) melalui dana  yang di sediakan oleh pemerintah.

Demikian Surat Keterangan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Dikeluarkan di                        : Danau Rambai.

Pada tanggal               :  10 Maret 2006.

Diketahui oleh : CAMAT BATANG GANSAL                BURHANUDIN, S.Sos NIP : 010 195 373.

KEPALA DESA DANAU RAMBAI

Keterangan :

1. 1 ( satu ) lembar untuk RSUD.
2. 1 ( satu ) lembar untuk Puskesmas.
3. 1 ( satu ) lembar untuk Kantor Camat.
4. 1 ( satu ) lembar untuk arsip desa.