DAFTAR KUNJUNGAN BUMIL RESTI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEBERIDA

DESA         :

BULAN      :

No	Nama bumil	KK	UMUR	Tanggal Kunjungan				KET
				K1	K2	K3	K4

                                                ………………Tgl…………………2008

Mengetahui                                                 Petugas desa Pembina

Kepala Puskesmas Seberida

       dr, A r w a n                                                  ……………………….

   NIP: 420 016 967                                              Nip/Nrptt:

  

BULAN      :

DESA         :

NO	NAMA IBU HAMIL	UMUR	NAMA SUAMI	UK	G-V-A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

                                                         

Penanggung Jawab Desa (                                                     )