RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN APLIKASI NANDA, NIC, NOC

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN & KRITERIA HASIL (NOC)	INTERVENSI (NIC)
1.	Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi, kondisi emosional. DS  : - DO :  Saat berkomunikasi klien tidak kontak mata, klien menunduk, kadang berkata tanpa arti dan tidak berhubungan. Klien cenderung diam/autistik	TUPAN : Klien tidak mengalami kerusakan komunikasi vebal dan menunjukkan kemampuan melakukan komunkasi verbal dengan orang lain dengan cara yang sesuai dan dapat diterima. TUPEN : 1.       Setelah berinteraksi selama 3xpertemuan, klien mampu bertahan pada satu topik pembicaraan denan indikator/kriteria hasil : a.       Kata-kata/kalimat-kalimat yang digunakan tepat/sesuai dengan topik pembicaraan. b.       Kontak mata baik, mau menatap lawan bicara 2.       Setelah dilakukan interaksi selam 3xpertemuan, klien mampu menerima pesan komunikasi dengan indikator/kriteria hasil : a.       Klien dapat menginterpretasikan pembicaraan orang lain. b.       Klien dapat menginterpretasikan bahasa non verbal 3.       Setelah berinteraksi dengan keluarga selama 1xpertemuan, klien mendapat dukungan dan dapat memanfaatkan dukungan keluarga dalam perawatan dirinya dengan indikator/kriteria hasil: a.       Klien mendapat dukungan keluarganya selama dalam perawatan. b.       Keluarga mengunjungi klien secara periodik/teratur. c.        Klien mampu mengungkapkan perasaan dan pikirannya.	1.       Mendengar Aktif (Active Listening) a.       BHSP b.       Buat tujuan interaksi yang jelas c.        Buat suasana tenang. d.       Hindari hal-hal yang negatif selama interaksi e.        Dengarkan pembicaraan klien f.        Gunakan teknik validasi dan klarifikasi g.        Gunakan teknik mengatakan secara tidak langsung h.       Fokuskan pembicaraan pada satu topic. i.         Anjurkan untuk berbicara pelan-pelan, tenang dan jelas j.         Gunakan bahasa yang konsisten pada saat berinteraksi k.       Anjurkan klien untuk mempertahankan kontak mata 2.       Stimulasi Kognisi dan Restrukturisasi Kognisi a.       Kaji kemampuan klien menangkap dan menerima isyarat non verbal dari orang atau lawan bicara. b.       Bantu klien mengidentifikasi informasi yang diterima c.        Bantu klien mengidentifikasi interpretasi yang salah terhadap pesan/informasi yang diterima. d.       Bantu klien memperbaiki interpretasi yang salah. e.        Berikan informasi yang tepat, singkat dan berurutan dari yang sederhana sampai dengan yang kompleks. f.        Kuatkan dan ulangi informasi/pesan yang diberikan g.        Minta klien untuk mengulang pesan/informasi yang diterimanya terebut. h.       Beri reinforcement kepada klien. i.         Libatkan klien dalam TAK 3.       Tingkatan keterlibatan keluarga (Family Involvement Promotion) a.       Kaji perepsi keluarga terhadap kejadian dan situasi yang menjadi factor pencetus. b.       Kaji pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien c.        Berikan informasi tentang kondisi klien kepada keluarganya. d.       Jelaskan pentingnya keterlibatan keluarga dalam perawatan klien. e.        Jelaskan strategi/cara merawat dan berkomunikasi f.        Dorong klien untuk mengungkapkan keinginan dan harapannya dari dukungan keluarga g.        Fasilitasi pertemuan klien dan keluarga secara periodik/teratur. h.       Libatkan klien dalam TAKS.
2.	Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (halusinasi) DS :  Klien mengatakan pernah melihat makhluk aneh, besar dan berwarna merah saat magrib. Klien mengatakan bahwa dirinya adalah orang lain. DO : Kadang klien terlihat bicara dan tersenyum-senyum sendiri, konsentrasi kurang, perubahan pola komunikasi	TUPAN : Klien mampu menetapkan dan menguji realita/kenyataan, serta menyingkirkan kesalahan persepsi sensori. TUPEN : 1.       Setelah dilakukan interaksi selama 3xpertemuan klien mampu membina hubungn saling percaya dengan indikator/kriteria hasil : a.       Menunjukkan pemahaman verbal b.       Menunjukkan gerakan dan ekspresi wajah yang rileks. c.        Menunjukkan kontak mata, mau menjawab salam, menyebutkan nama, mau duduk berdampingan/berhadapan. 2.       Setelah dilakukan tindakan interaksi selama 3xertemuan klien mampu mengenal halusinasi dengan indikator/kriteria hasil : a.       klien mampu memnyebutkan waktu, isi, frekuensi munculnya halusinasi b.       klien mampu menyebutkan perilaku yang  biasa dilakukan saat halusinasi muncul. c.        Klien mampu menebutkan akibat perilaku yang biasa dilakukan saat halusinasi terjadi. 3.       Setelah dilakukan interaksi selama 3xpertemuan klien mampu mengendalikan halusinasi dengan indikator/ kriteri hasil: a.       Klien dapat menyebutkan cara baru mengendalikan halusinasi. b.       Klien dapat memilih dan melaksanakan cara baru mengendalikan halusinasi c.        Klien melaksanakan cara yang dipilih untuk mengendalikan halusinasi.	1.       Bina Hunbungan Terapeutik dan Saling Percaya (Complex Relationship Building) a.       Perkenalkan diri dengan sopan. b.       Tanyakan nama lengkap klien dan nama pangilanyang disukai c.        Buat kontrakpersetujuan tentang tujuan dan cara pertemuan yang saling dapat diterima dengan cara yang tepat. d.       Pelihara postur tubuh terbuka. e.        Berespons pada pesan nonverbal klien dengan yang tepat. f.        Tunjukkan ketertarikan pada klien 2.       Manajemen Halusinasi (Halusination Management) a.       Observasi tingkah laku yang berhubungna dengan halusinasi b.       Bantu klien mengenal halusinasi : c.        Diskusikan dengan klien waktu, isi frekuensi, dan situasi pencetus munculnya halusinasi. d.       Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika halusinasi muncul e.        Beri klien kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. f.        Identifikasi dan diskusikan dengan klien perilaku yang dilakukan saat halusinasi muncul. g.        Diskusikan manfaat dan akibat dari cara/ perilaku yang dilakukan klien h.       Libatkan klien dalam TAK SP : Halusinasi 3.       Manajemen Halusinasi (Halusination Management) a.       Diskusikan cara baru untuk memutuskan/ mengendalikan halusinasi b.       Bantu klien memilih dan melatih cara memutus/ mengendalikan halusinasi secara bertahap c.        Beri klien kesempatan melakukan cara mengendalikan atau memutus halusinasi yang telah dipilih dan dilatih. d.       Evaluasi bersama klien cara baru yang dipilh dan diterapkan dibandingkan dengan cara yang biasa dilakukan. e.        Berikan reinforcement kepada klien terhadap cara yang dipilh dan diterapkan. f.        Libatkan klien dalm TAK Orientasi Realita, TAK SP Umum, TAK  SP Halusinasi
3.	Gangguan proses pikir DS :  Klien mengatakan bahwa namanya bukan Sumitri DO : Flight of idea, blocking, tidak konsentrasi, tatapan mata kosong	TUPEN : 1.       Setelah dilakukan interaksi 3xpertemuan, klien mampu mengingat kejadian/masalah-masalah di masa lalu dengan indikator/kriteria hasil : Klien mampu mengingat kembali kejadian jangka pendek, menengah dan jangka panjang. 2.       Klien mampu meningkatkan kesadaran terhadap lingkungan sekitar, setelah dilakukan interaksi selama 3xpertemuan dengan indikator/kriteria hasil : Klien mampu mengidentifikasikan lingkungan sekitar sesuai realita/kenyataan. Klien mampu mengungkapkan perasaannya setelah mengidentifikasikan lingkungan sekitar. Klien mengungkapkan keuntungan mengidentifikasi lingkungan. 3.       Setelah dilakukan interaksi selama 3xpertemuan, klien mampu mempertahankan konsentrasi dengan indikator/kriteria hasil : Klien mampu memperhatikan dan mendengarkan dengan baik Klien mampu melaksanakan instruksi sederhana yang diberikan. Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan tepat. 4.       Setelah dilakukan interaksi selam 3xpertemuan, kesadaran klien terhadap identitas personal, waktu dan tempat meningkat/baik, dengan indikator/kriteria hasil : Klien mampu mengenal ientitas dirinya dengan baik. Klien mengenal identitas orang disekitarnya dengan tepat/baik. Klien mampu mengidentifikasikan tempat dengan benar. Klien mampu mengidentifikasi waktu dengan benar.	1.       Latihan Mengingat (Memory Training) a.       Monitor daya ingat klien. b.       Kaji kemampuan klien dalam mengingat sesuatu. c.        Ingatkan kembali pengalaman masa lalu klien d.       Implementasikan teknik mengingat dengan cara yang tepat e.        Bantu dalam tugas pembelajaran yang berkaitan f.        Latih orientasi klien g.        Bari kesempatan kepada klien untuk melatih, konsentrasinya 2.       Stimulasi Kognitif (Cognitive Stimulation) a.       Monitor interpretasi klien terhadap lingkungan b.       Tempatkan objek/hal-hal yang familiar di lingkungan/di kamar klien c.        Buat jadwal aktivitas/kegiatan harian bersama klien. d.       Dorong klien untuk melakukan aktifitas sesuai jadwal e.        Berikan Terapi Kognitif. f.        Libatkan klien dalam TAK Orientasi Realita. 3.       Fasilitasi Kebutuhan Belajar (Learning Facillitation) a.       Observasi kemampuan klien berkonsentrasi. b.       Kaji kemampuan klien memahami dan memproses informasi c.        Tetapkan tujuan pembelajaran yang berguna dan realistis d.       Berikan instruksi setelah klien menunjukkan kesiapan untuk belajar atau menerima informasi. e.        Atur instruksi sesuai tingkat pemahaman klien f.        Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dipahami g.        Dorong klien menjawab pertanyaan dengan singkat dan jelas. h.       Koreksi interpretasi yang salah i.         Dorong klien untuk terlibat aktif dalam pembelajaran. j.         Beri reinforcement pada setiap kemajuan klien 4.       Orientasi Realita (Reality Orientation) a.       Monitor orientasi klien terhadap realita. b.       Sapa klien dengan namanya pada saat interaksi c.        Berikan informasi kepada klien terhadap orang, tempat, waktu sesuai kebutuhan. d.       Tanyakan satu pertanyaan pada satu waktu. e.        Beri satu perintah pada satu waktu. f.        Berikan/libatkan klien dalam aktifitas yang konkrit/nyata. g.        Hindari stimulasi yang berlebihan yang dapat meningkatkan disorientasi. h.       Fasilitas kunjungan keluarga dan orang-oang yang familier dengan klien. i.         Libatkan klien dalam TAK Orientasi Realita.