Laporan Individu Penyusunan Asuhan Keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Rumah Sakit merupakan suatu organisasi yang sangat komplek dan merupakan komponen yang sangat penting dalam upaya peningkatan status kesehatan bagi masyarakat. Salah satu fungsi Rumah Sakit adalah menyelenggarakan pelayanan dan asuhan keperawatan yang merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan dengan tujuan memelihara kesehatan masyarakat seoptimal mungkin. Era globalisasi dan perkembangan ilmu dan teknologi kesehatan menuntut perawat sebagai suatu profesi, memberi pelayanan kesehatan yang optimal.

Keperawatan merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara keseluruhan yang menjadi salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra Rumah Sakit. Salah satu ciri mutu asuhan keperawatan yang baik adalah pelaksanaan asuhan keperawatan memenuhi standar profesi yang ditetapkan. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit, telah disusun standar pelayanan Rumah Sakit yang diberlakukan melalui SK Menkes No. 436/MENKES/SK/VI/1993 dan standart asuhan keperawatan yang diberlakukan melalui SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standart pelayanan dan standar asuhan keperawatan tersebut harus diterapkan secara bertahap. Standar keperawatan menurut DepKes RI  meliputi standar pelayanan Keperawatan (SPK) dan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).

Standar adalah suatu tingkat kinerja yang secara umum dikenal sebagai sesuatu yang dapat diterima, adekuat atau memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang dapat digunakan sebagai pembanding (Marr dan Giebing, 2001). Menurut Gillies (1994) standar asuhan keperawatan disusun dengan tujuan : 1). Meningkatkan mutu asuhan keperawatan dengan memusatkan upaya meningkatkan motivasi perawat terhadap pencapaian tujuan, 2).Mengurangi biaya asuhan keperawatan dengan mengurangi kegiatan keperawatan yang tidak penting, 3).Memberikan landasan untuk menentukan kelalaian keperawatan dengan mengantisipasi suatu hasil yang tidak memenuhi standar asuhan keperawatan serta menentukan bahwa kegagalan dari perawat untuk memenuhi standar membahayakan pasien.

Diagnosa NANDA, NOC dan NIC merupakan standar bahasa keperawatan yang dapat digunakan dalam asuhan keperawatan. Sistem NANDA, NOC, dan NIC dapat diterima dan mendukung semua bagian proses keperawatan, kecuali pengkajian. NANDA, NOC, dan NIC didukung oleh penelitian untuk memfasilitasi perawatan lanjutan pada semua area, dan merupakan standar bahasa keperawatan yang dapat diterima pada semua area keperawatan.

Saat ini RSUD Kota Yogyakarta akan mencoba mengembangkan metode pendokumentasian diagnosa yang merujuk pada  NANDA, intervensi yang merujuk pada NIC dan tujuan yang merujuk pada NOC. Dari hasil pengkajian diperoleh data bahwa  SAK dari 10 penyakit terbesar dalam 4 bulan terakhir yang ada di Ruang Bougenville belum semuanya ada, dan yang sudah adapun belum dibukukan atau masih dalam bentuk file/makalah. Dengan demikian perlu dilakukan penyusunan SAK yang merujuk pada metode pendokumentasian NANDA, NIC, dan NOC.

Standar pelayanan keperawatan (standar operating procedure) merupakan standar dalam melaksanakan tindakan keperawatan yang dapat digunakan dalam asuhan keperawatan. Saat ini RSUD Kota Yogyakarta, sudah mempunyai buku pedoman SOP, akan tetapi yang diberlakukan tahun 2004. Sehingga perlu dilakukan penyusunan SOP dengan dasar teori bahwa SOP harus direvisi setiap tiga tahun.

B. Tujuan

Apakah dengan koordinasi bersama Ka Ru, PN, mencari literatur, menyusun SAK, SOP dan diagnosa, merevisi ulang dan mengevaluasi SAK yang dilaksanakan tanggal 26 November - 6 Desember 2007 dapat tersusun SAK dan SOP dengan target 100%? Apakah dengan koordinasi bersama Ka Ru, PN, mencari literatur, menyusun SOP, evaluasi penerapan SOP yang dilaksanakan tanggal 6 Desember-11 Desember 2007, penerapan SOP sebagai pedoman dalam melaksanakan tindakan keperawatan mendapat target 75 %?

BAB II

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

A. Langkah-langkah

Tabel 1

Langkah – Langkah Penyusunan SAK, SOP dan Diagnosa yang sering muncul

di Ruang Bougenville RSUD Kota Yogyakarta

No	Kegiatan	Pelaksana	Sasaran	Tujuan	Waktu	Tempat
a.	Persiapan
1.	Melakukan koordinasi dengan KARU, PN	Hindrayanti	KARU, PN	Menentukan SAK, SOP dan Diagnosa yang perlu disusun	26 Nov. 2007	Ruang Bougenville
2.	Mencari literatur	Hindrayanti	Sumber pustaka	Mendapatkan sumber pustaka yang dapat mendukung dalam penyusunan SAK, SOP dan Diagnosa	26-28 November 2007	Internet, Perpustakaan
b.	Pelaksanaan
1	Menyusun SAK sesuai dengan NANDA 2005 – 2006, NOC, NIC dan SOP	Hindrayanti	SAK, SOP dan Diagnosa	Menyusun SAK Hipertensi, Febris, Vomitus, BPH, Hernia, Cronic Renal Failure, Asma, Haemoroid, Katarak dan SOP dan Kumpulan diagnosa	26- 29 November 2007
2	Mengajukan SAK, SOP dan Diagnosa yang  telah disusun	Hindrayanti	KARU, PN, PA	Mendapatkan masukan tentang SAK ,SOP dan Diagnosa yang telah disusun	30 Desember 2007	Ruang Bougenville
3	Revisi  SAK, SOP dan Diagnosa yang telah diajukan	Hindrayanti	SAK dan SOP	Mendapatkan SAK, SOP dan Diagnosa yang ideal dan dapat diterapkan	30 Nov – 03 Des 2007
c.	Evaluasi
1.	Evaluasi  penyusunan SAK , SOP dan Diagnosa	Hindrayanti	SAK, SOP dan Diagnosa revisi	Mengevaluasi penerapan  SAK dan SOP revisi	04 Des 2007	Ruang Bougenville
2	Evaluasi penerapan SOP	Hindrayanti	Staf perawat	Mengevaluasi penerapan  SOP	06-11 Des. 2007	Ruang Bougenville

Sumber : data primer, 2007

B. Plann of Action (POA)

Tabel 2

Rencana dan Waktu Pelaksanaan Penyusunan SAK di RSUD Kota

Yogyakarta

No

Uraian Kegiatan

Rencana dan  Pelaksanaan

26

27

28

29

30

01

02

03

04

1

Koordinasi dengan PJ RU, PN

√

2

Mencari literatur dan telaah pustaka

√

√

√

3.

Menyusun SAK Hipertensi, Febris, Vomitus, BPH, Hernia, Cronic Renal Failure, Asma, Haemoroid, Katarak dan SOP

√

√

√

√

No

Uraian Kegiatan

Rencana Pelaksanaan

4

Mengajukan SAK, SOP dan Diagnosa

√

5

Revisi SAK, SOP dan Diagnosa yang telah diajukan

√

√

√

√

6

Evaluasi

√

Sumber : data primer, 2007

C.  Rencana Anggaran

Tabel 3

Rencana Anggaran

No.	Uraian Kegiatan	Jumlah
1.	Pengetikan dan printing	Rp. 40.000,00
2.	Penggandaan makalah	Rp. 40.000,00
3.	Penggandaan CD	Rp. 10.000,00
	Total anggaran	Rp. 90.000,00

BAB III

EVALUASI DAN HASIL

A. Evaluasi

Evaluasi SAK dan Diagnosa dilaksanakan dengan studi dokumentasi oleh mahasiswa Pra Ners STIKES Wira Husada Yogyakarta terhadap penyusunan SAK pada tanggal 6 Desember 2007. Sedangkan evaluasi SOP dilaksanakan dengan cara mengobservasi pelaksanaan kegiatan keperawatan kemudian membandingkan hasil observasi yang ditemukan dengan standar asuhan keperawatan / prosedur.

B. Hasil

1. Hasil Evaluasi Penyusunan SAK

Tabel 4

Evaluasi Penyusunan SAK Di Ruang Bougenville RSUD Kota

Yogyakarta

No	Kriteria evaluasi	Hasil SAK Hipertensi, Febris, Vomitus, BPH, Hernia, Cronic Renal Failure, Asma, Haemoroid, Katarak
		Ya	Tidak
1.	Menyusun Definisi	√
2.	Menyusun Etiologi	√
3.	Menyusun Patofisiologi	√
4.	Menyusun tanda dan gejala	√
5.	Pemeriksaan penunjang	√
6.	Penatalaksanaan	√
7.	Diagnosa Keperawatan mengacu pada NANDA	√
8.	Rencana Keperawatan mengacu pada NOC dan NIC	√
Prosentase : 8/8 x 100 %		100 %

Sumber : data primer, 2007

Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa penyusunan SAK Hipertensi, Febris, Vomitus, BPH, Hernia, Cronic Renal Failure, Asma, Haemoroid, Katarak tercapai 100 %, sehingga dapat dikatakan target tercapai. Sedangkan Penerapan SAK sebagai pedoman dalam pendokumentasian sudah mulai dilakukan oleh Perawat Ruang bougenville. Hal ini diketahui dari hasil evaluasi dengan menggunakan instrumen A yaitu sebelum intervensi didapatkan nilai sebesar 64,52% dan setelah intervensi sebesar 74,35 %.

2. Hasil Evaluasi Penerapan SOP

Instrumen C yaitu evaluasi tentang pedoman observasi tindakan keperawatan. Hasil evaluasi penerapan SOP sebagai pedoman dalam melaksanakan tindakan keperawatan di Ruang Bougenville sebelum Intervensi adalah sebagai berikut :

Tabel 5

Hasil Observasi Tindakan Keperawatan Sebelum Intervensi

Di Ruang Bougenville RSUD Kota Yogyakarta

No	Kegiatan yang dilakukan	F	(%)	Keterangan
1.	Memasang infus	2	60,87	·  Tidak menggunakan pengalas ·  Tidak menggunakan sarung tangan ·  Bengkok tidak diletakan dekat pasien ·  Tidak memperhatikan reaksi klien
2.	Mengganti alat tenun kotor  pada tempat tidur tanpa memindahkan pasien	3	68,0	·  Alat tenun bersih yang diperlukan tidak disusun menurut urutan penggunaannya. ·  Lap kerja sehelai basah dan sehelai kering tidak ada ·  Perlak tidak dibersihkan dengan larutan desinfektan ·  Alas tempat tidur dan kasur tidak dibersihkan dengan larutan desinfektan lalu dikeringkan dengan lap kering ·  Tidak ada ember berisi larutan desinfektan
3.	Mengukur suhu badan	3	66,0	·  Perawat tidak memberi penjelasan kepada pasien ·  Tidak ada larutan sabun dan desinfektan ·  Ketiak  pasien tidak dikeringkan
4.	Memberikan obat intra vena	3	61.11	·  Pasien tidak diberikan penjelasan tentang obat yang digunakan ·  Tidak menggunakan perlak
5.	Perawatan Luka	2	60.0	·  Tidak menggunakan perlak ·  Menggunakan sarung tangan 1 kali ·  Komunikasi teraupetik kurang
6	Memberikan obat melalui oral	3	52,94	·  Tidak menjelaskan pada pasien ·  Tidak memperhatikan reaksi klien ·  Perawat tidak menunggu sampai obat ditelan
	Rata-rata		61,49

Sumber: Observasi tindakan keperawatan di Ruang Bougenville 2007

Dari 6 tindakan yang diobservasi 3 hari  berturut-turut, hasil observasi tindakan keperawatan yang dilakukan di ruang Bougenville RSUD Kota Yogyakarta termasuk dalam kategori cukup (61,49 %).

Hasil evaluasi penerapan SOP sebagai pedoman dalam melaksanakan tindakan keperawatan di Ruang Bougenville setelah intervensi adalah sebagai berikut :

Tabel 6

Evaluasi Penerapan SOP Setelah Intervensi Di Ruang Bougenville RSUD Kota

Yogyakarta

No	Kegiatan yang dilakukan	F	(%)	Keterangan
1.	Memasang infus	3	79,63	§  Tidak menggunakan pengalas §  Tidak menggunakan sarung tangan §  Bengkok tidak diletakan dekat pasien §  Tidak memperhatikan reaksi klien §  Komunikasi teraupetik kurang
2.	Mengganti alat tenun kotor  pada tempat tidur tanpa memindahkan pasien	3	79,05	§  Alat tenun bersih yang diperlukan tidak disusun menurut urutan penggunaannya. §  Lap kerja sehelai basah dan sehelai kering tidak ada §  Perlak tidak dibersihkan dengan larutan desinfektan §  Alas tempat tidur dan kasur tidak dibersihkan dengan larutan desinfektan lalu dikeringkan dengan lap kering §  Tidak ada ember berisi larutan desinfektan
3.	Mengukur suhu badan	3	66,67	§  Perawat tidak memberi penjelasan kepada pasien §  Tidak ada larutan sabun dan desinfektan §  Ketiak  pasien tidak dikeringkan
4.	Memberikan obat intra vena	3	75,86	§  Pasien tidak diberikan penjelasan tentang obat yang digunakan §  Tidak menggunakan perlak
5.	Perawatan Luka	3	69,69	§  Tidak menggunakan perlak §  Menggunakan sarung tangan 1 kali §  Komunikasi teraupetik kurang
6	Memberikan obat melalui oral	3	69,69	§  Tidak memperhatikan reaksi klien §  Perawat tidak menunggu sampai obat ditelan
	Rata-rata		73,43

Sumber: Observasi tindakan keperawatan di Ruang Bougenville 2007

Dari 6 tindakan yang diobservasi, tindakan keperawatan yang dilakukan di ruang Bougenville RSUD Kota Yogyakarta setelah intervensi  termasuk dalam kategori cukup (73,43 %). Dibandingkan dengan sebelum intervensi mengalami peningkatan sebesar 11,94%.

Untuk tindakan memasang infuse sebelum intervensi nilainya 60,87%, sedangkan setelah intervensi 79,63% , jadi peningkatannya sebesar 18,76%. Untuk tindakan mengganti alat tenun kotor  pada tempat tidur tanpa memindahkan pasiensebelum intervensi nilainya 68,0 %, sedangkan setelah intervensi 79,05% , jadi peningkatannya sebesar 11,05%. Untuk tindakan Mengukur suhu badan sebelum intervensi nilainya 66,0%, sedangkan setelah intervensi 66,67% , jadi peningkatannya sebesar 0,67%, hal ini dikarenakan pada pelaksanaan tindakan pengukuran suhu badan peralatan seperti Tiga buah botol, masing-masing berisi larutan disinfektan, larutan sabun dan air bersih, Bengkok (nierbekken), Potongan kertas tissue, Vaselin tidak tersedia sehingga langkah-langkah dalam tidakan mengukur suhu tidak semua dilakukan. Untuk tindakan Memberikan obat intra vena sebelum intervensi nilainya 61.11%, sedangkan setelah intervensi 75,86% , jadi peningkatannya sebesar 14,75%. Untuk tindakan Perawatan Luka sebelum intervensi nilainya 60.0%, sedangkan setelah intervensi 69,69% , jadi peningkatannya sebesar 9,69%. Untuk tindakan Memberikan obat melalui oral sebelum intervensi nilainya 52,94%, sedangkan setelah intervensi 69,69% , jadi peningkatannya sebesar 16,75%.

C.  Faktor Pendukung dan Penghambat

1.  Penyusunan SAK

Faktor Pendukung :

·         Adanya dukungan dari KARU, PN, perawat ruang Bougenville dan Pembimbing Akademik dalam pelaksanaan penyusunan SAK dan memberikan masukan terhadap penyusunan SAK, diagnosa dan SOP.

·         Tersedianya literatur tentang SAK beberapa penyakit, Diagnosa NANDA-NIC-NOC dan Standar Operating Procedure beberapa tindakan keperawatan.

Faktor Penghambat :

·         Keterbatasan waktu dalam menyusun SAK, Diagnosa, dan SOP bersamaan dengan praktik  MPKP.

·         Keterbatasan waktu dalam pencarian literature dalam revisi SAK, Diagnosa, dan SOP.

2.  Penerapan SOP

Faktor Pendukung :

·         Tersedianya literatur dan SOP

·         Adanya dukungan dari Ka-Ru, PN dalam penerapan SOP sebagai pedoman dalam melaksanakan tindakan keperawatan

Faktor Penghambat :

§  Kurangnya motivasi AN dan PN dalam menerapkan tindakan keperawatan sesuai SOP

§  Faktor kesibukan dan aktivitas dari perawat

§  Keterbatasan alat yang digunakan dalam melaksanakan tindakan keperawatan seperti bengkok, pengalas dan perlak, dll.

D. Kesinambungan

Setelah kegiatan penyusunan SAK, Diagnosa, dan SOP diharapkan:

·               Dapat ditindaklanjuti dan dilakukan pengeditan bahasa sehingga bisa menjadi SAK, Diagnosa, dan SOP  yang sempurna dan aplikatif

·               SAK, Diagnosa, dan SOP yang telah disusun dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

·               Dilakukan pelatihan dan role model dalam penggunaan SAK, Diagnosa dan SOP yang telah disusun untuk kesinambungan pemberian asuhan keperawatan berdasarkan pedoman yang telah disusun.

·               Perlunya evaluasi dan perbaikan terhadap SAK, Diagnosa dan SOP secara terus menerus sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi keperawatan.

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Dengan koordinasi bersama Ka Ru, Pn, mencari literatur, menyusun SAK, menyusun SOP, merevisi ulang serta mengevaluasi SAK dan SOP yang dilaksanakan tanggal 26 November –  4 Desember 2007 dapat tersusun SAK, Diagnosa dan SOP  dengan target 100%.

Untuk penggunaan SAK sebagai pedoman dalam melakukan pendokumentasian tercapai sebanyak 74,35 %. Sedangkan untuk Penggunaan SOP sebagai pedoman dalam melaksanakan tindakan keperawatan meningkat sebesar 11,94 % yaitu sebesar 74,34  %,

B. Saran

SAK, Diagnosa dan SOP yang telah disusun diharapkan dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, serta perlunya dilakukan pelatihan dan role model dalam penggunaan SAK, Diagnosa dan SOP untuk kesinambungan pemberian asuhan keperawatan berdasarkan pedoman yang telah disusun.

Perlu dilakukannya evaluasi secara terus-menerus terhadap SAK, Diagnosa dan SOP yang telah disusun sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi keperawatan.

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

No	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET
			1	2	3	4	5
1	Memasang infus	Tahap pre-interaksi ·      Persiapan Alat : Standar infus Cairan steril sesuai instruksi Set infus steril Jarum/wing needle/abocath dengan nomor yang sesuai Perlak Pengikat pembendung (tourniquet) Kapas alkohol 70% Plester Gunting Piala ginjal/bengkok Kasa Sarung tangan Providone-iodine (bethadine 10%) Tahap Orientasi 1.    Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan 2.    Menyiapkan lingkungan 3.    Mencuci tangan Tahap Kerja 1.          Memeriksa etiket 2.          Menggantungkan botol infus 3.          Pengatur tetesan ditutup, jaraknya 2 – 4 cm di bawah tempat tetesan. 4.          Menusukkan set infus ke dalam botol infus. 5.          Ruang tetesan diisi setengah (jangan sampai terendam) 6.          Pengatur tetesan dibuka, hingga cairan sampai diujung slang. Bebaskan slang infus dari udara. 7.          Menentukan lokasi pemasangan infus. - Bila akan dilakukan di lengan pakaian atas dibuka. - Bila di kaki pakaian bawah (celana panjang dibuka) 8.          Meletakkan perlak kecil dibawah bagian yang akan dipasang infus. 9.          Melakukan pembendungan. 10.      Menghapus hama kulit yang akan diinfus 11.      Gunakan sarung tangan. 12.      Menusukkan wingneedle/kateter abocath ke dalam vena sedalam mungkin, setelah terlihat ada desak pada kateter. 13.      Buka pembendung dan sambungkan dengan slang infus dan pengatur tetesan dibuka. 14.      Menilai ada/tidaknya pembengkakan. 15.      Jarum ditambatkan dengan plester. 16.      Daerah punksi diberi bethadine dan ditutup kasa steril dan diplester. 17.      Mengatur tetesan dalam satu menit sesuai instruksi 18.      Merapihkan pasien 19.      Membereskan alat-alat Tahap terminasi 1.          Mencuci tangan 2.          Mencatat : - Tanggal dan jam pemberian cairan - Macam cairan	√ √ √ √ 0 √ √ √ 0 0 0 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ 0 √ √ √ √ 0 √ √ √ √ 0	√ √ √ √ 0 √ √ √ √ 0 √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √	√ √ √ √ 0 √ √ √ 0 0 0 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ 0 √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √
		Sub total	27	31	28
		T O T A L   =  86
		Hasil Akhir    =    Total         x 100 %  =  86/108  x 100 % = 79,63 %                            3 x  36

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

No	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET.
			1	2	3	4	5
2	Mengganti alat tenun kotor  pada tempat tidur tanpa memindahkan pasien	Tahap Pre-interaksi 1.     Persiapan Persiapan alat: ·         Alat tenun bersih yang diperlukan dan disusun menurut        penggunaannya. ·         Tempat pakaian kotor yang tertutup. ·         Ember berisi larutan disinfektan. ·         Lap kerja 2 helai, sehelai basah dan sehelai kering. 2.     Persiapan Pasien: ·         Pasien diberi penjelasan tentang hal yang akan dilakukan. Tahap Orientasi 1.     Menyapa pasien dengan memanggil namanya 2.     Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan 3.     Memberi kesempatan bertanya 4.     Mendekatkan alat Tahap Kerja 1.     Sama seperti cara mengganti dan memasang alat tenun pada tempat tidur tanpa pasien, tetapi secara bergilir, pada sisi kanan dan kiri. 2.     Selimut dan bantal yang tidak perlu diganti, diletakkan di kursi. 3.     Tahap pertama: ·         Pasien dimiringkan pada salah satu sisi tempat tidur (bila perlu diganjal dengan bantal untuk menghindari bahaya jatuh). ·         Lakukan segera prosedur ini pada bagian tempat tidur bagian yang kosong. ·         Lepaskan alat tenun yang kotor dari bagian bawah kasur, lalu gulung satu persatu sampai di bagian bawah punggung pasien, yaitu: ·         Sprei kecil digulung ketengah sejauh mungkin. ·         Perlak dibersihkan dengan lap larutan disinfektan lalu dikeringkan dengan lap kering (bila ada persediaan, pasang perlak). ·         Alas tempat tidur dan kasur dibersihkan dengan lap yang dibasahi disinfektan, kemudian dikeringkan dengan lap kering ·         Sprei besar bersih digulung setengah bagian sampai dengan dibawah punggung pasien, dan yang setengah lagi diratakan serta dipasang pada kasur. ·         Perlak yang digulung tadi diratakan (pasang perlak baru jika ada). ·         Sprei kecil digulung sebagian dan diletakakan dibawah punggung pasien. Dan yang sebagian lagi diratakan di atas perlak, kemudian dimasukkan bersama-sama dibawah kasur. 4. Tahap kedua: ·         Setelah tahap pertama selesai, pasien dmiringkan kebagian yang bersih, jika perlu pakai bantal. ·         Lepaskan alat tenun yang kotor dari bawah kasur. ·         Sprei kecil diangkat dan dimasukkan kedalam alat tenun yang kotor. ·         Perlak dibersihkan dan digulung ke tengah. ·         Sprei besar yang kotor diangkat dan dimasukkan ke dalam tempat yang kotor. ·         Alas tempat tidur dan kasur dibersihkan seperti pada tahap pertama. ·         Sprei besar dibuka dari gulungannya, dan diratakan serta dipasang dibawah kasur. ·         Perlak dan sprei kecil dipasang seperti pada tahap pertama. ·         Sarung bantal yang kotor dilepaskan dan diletakkan pada tempatnya kemudian ganti dengan yang bersih. ·         Pasien dibaringkan dalam posisi yang nyaman. ·         Selimut kotor diganti dengan yang bersih. ·         Peralatan dibereskan dan kembalikan pada tempat semula. Tahap terminasi 1.     Membuat kontrak selanjutnya 2.     Mencuci tangan 3.     Mendokumentasikan tindakan keperawatan	0 √ 0 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 0 √ √ √ √ √ √ 0 √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √	0 √ 0 0 √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ 0 0 √ √ √ √ √ √ 0 √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √	0 √ 0 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 0 √ √ √ √ √ √ 0 √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √
		Sub Total	28	27	28
		TOTAL = 83
		Hasil Akhir   =      Total    x 100 %  =  83/105  x 100 % = 79,05 %                            3 x  35

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

NO	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET.
			1	2	3	4	5
3	Memberikan injeksi subcutan (insulin)	Tahap Pre-interaksi 1.          Membaca catatan keperawatan dan medis : program pemberian obat melalui intra muskuler 2.          Cuci tangan 3.          Siapkan obat sesuai prinsip 5 benar Tahap Orientasi 1.          Berikan salam, panggil klien /keluarga dengan namanya 2.          Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian obat pada klien/kelurga 3.          Beri kesempatan bertanya Tahap Kerja 1.          Berikan kesempatan klien/kelurga untuk bertanya 2.          Menanyakan keluhan dan kaji adanya alergi 3.          Jaga privasi klien 4.          Mulai dengan cara yang baik 5.          Gunakan sarung tangan 6.          Pilih tempat penusukan pada lengan atas atau abdomen. Jika kedua tempat tersebut tidak memungkinkan pilih tempat alternative lainnya. Rotasikan tempat penusukan  7.          Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman sesuai tempat yang dipilih 8.          Letakkan alas dibawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi SC 9.          Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan menggunakan kapas alkohol 10.      Buka tutup jarum 11.      Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari tangan non dominant 12.      Dengan tangan yang dominant masukkan jarum dengan sudut 45 derajad dan untuk orang gemuk dengan sudut 90 derajad 13.      Lepaskan tarikan dengan tangan non dominan 14.      Tarik plunger dan observasi adanya darah pada spuit. Jika tidak da darah masukkan obat perlahan 15.      Jika ada darah: 16.      Tarik kembali jarum dari kulit 17.      Tekan tempat penusukan selama 2 menit 18.      Observasi adanya hematoma atau memar 19.      Jika perlu berikan plester 20.      Siapkan obat baru, mulai dengan langkah 1, pilih tempat yang baru  21.      Tarik jarum dengan sudut yang sama saat penusukan 22.      Bersihkan tempat penusukan dengan kapas alkohol lain tekan dengan lembut. Setelah injeksi heparin jngan ditekan 23.      Jika perlu berikan plester 24.      Tempatkan jarum pada baki 25.      Buka sarung tangan 26.      Kembalikan posisi klien 27.      Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan Tahap terminasi 1.       Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) 2.       Lakukan kontrak untuk keguiatan selanjutnya 3.       Cuci tangan 4.       Dokumentasi

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

NO	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET
			1	2	3	4	5
3	Mengukur suhu badan	Tahap Pre-interaksi 1.         Persiapan Alat: ·         Termometer bersih pada tempatnya. ·         Tiga buah botol, masing-masing berisi larutan disinfektan, larutan sabun dan air bersih. ·         Bengkok (nierbekken). ·         Potongan kertas tissue. ·         Vaselin. Tahap Orientasi 1.   Menyapa pasien dengan menyebut namanya 2.   Berikan penjelasan kepada klien 3.   Memberi kesempatan bertanya  Tahap Kerja 1.   Pengukuran suhu melalui ketiak : Bila perlu      lengan baju pasien dibuka, dan dikeringkan terlebih dahulu. 2.   Periksalah apakah air raksa tepat pada angka nol, lalu jepitkan dengan reservoirnya tepat di tengah ketiak, daan lengan pasien dilipat pada dada. 3.   Setelah lima sampai 10 menit, termometer diangkat dan langsung dibaca dengan teliti, kemudian hasilnya dicatat. 4.   Termometer dicelupkan ke dalam larutan sabun dan dilap dengan kertas tissue, kemudian dicelupkan kedalam disinfektan selanjutnya dibersihkan dengan air bersih lalu dikeringkan. 5.   Air raksa diturunkan kembali pada angka nol dan letakkan pada tempatnya. Tahap terminasi 1.   Mengakhiri kegiatan 2.   Mencuci tangan 3.   Dokumentasi	√ 0 0 0 0 √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √	√ 0 0 0 0 √ √ √ √ √ √ 0 0 √ √ √	√ 0 0 0 0 √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √
		Sub total	11	10	11
		T O T A L   =  32
		Hasil Akhir    =    Total         x 100 %  = 32 /48  x 100 % = 66,67 %                            3 x  16

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

NO	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET.
			1	2	3	4	5
4	Memberikan obat intra vena	Tahap Pre-interaksi 1.       Membaca catatan keperawatan dan medis : program pemberian obat melalui intra Vena 2.       Cuci tangan 3.       Siapkan obat sesuai prinsip 5 benar Tahap Orientasi 1.       Berikan salam, panggil klien /keluarga dengan namanya 2.       Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian obat pada klien/kelurga Tahap Kerja 1.         Berikan kesempatan klien/kelurga untuk bertanya 2.         Menanyakan keluhan dan kaji adanya alergi 3.         Jaga privasi klien 4.         Mulai dengan cara yang baik 5.         Gunakan sarung tangan 6.         Letakkan pasien pada posisi semi fowler atau supine jika tidak memungkinkan 7.         Letakkan alas dibawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi IV 8.         Bebaskan lengan pasien dari baju atau kemeja 9.         Letakkan torniquet 5 cm diatas tempat penusukan 10.      Kencangkan torniquet 11.      Anjurkan pasien untuk mengepalkan telapak tangan dan membukanya beberapa kali, palpasi dan pastikan tekanan yang akan datang ditusuk  12.      Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol, lalu diulangi dengan menggunakan kapas betadine, arah melingkar dari dalam keluar lokasi tusukan 13.      Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm di bawah tempat tusukan 14.      Pegang jarum dalam posisi 30 derajad sejajar vena yang akan ditusuk, tusuk perlahan dan pasti 15.      Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum kedalam vena 16.      Lakukan aspirasi 17.      Lepaskan torniquet 18.      Masukkan obat kedalam pembuluh vena perlahan-lahan 19.      Keluarkan jarum dari pembuluh vena 20.      Tutup tempat tusukan dengan kassa steril yang diberi betadine Tahap terminasi 1.         Evaluasi perasaan klien 2.         Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 3.         Cuci tangan 4.         Dokumentasi	√ √ √ √ 0 0 √ 0 √ 0 √ 0 √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √	√ √ √ √ 0 √ 0 0 √ 0 √ 0 √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ 0 0 √ √ √	√ √ √ √ 0 0 √ 0 √ 0 √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √
		Sub total	22	21	23
		T O T A L   =  66
		Hasil Akhir    =    Total         x 100 %  = 66 /87  x 100 % = 75,86 %                            3 x  29

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

No	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET.
			1	2	3	4	5
5	Perawatan Luka	Tahap Pre-interaksi 1.       Cek catatan perawatan dan catatan medis klien 2.       Cuci tangan 3.       Menyiapkan alat: set ganti balut, pinset, gunting, plester, korentang, kasa steril, NaCl 0.9%, betadine 10%, rivanol H2O2, kapas alkohol, plester, verban rol, bengkok, kantong plastik, perlak, sarung tangan   Tahap Orientasi 1.         Menyapa pasien dengan menyebut namanya 2.         Jelaskan prosedur dan tujuan 3.         Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya Tahap Kerja 1.       Pertahankan privasi klien selama tindakan dilakukan 2.       Atur posisi klien berikan pengalas 3.       Lepaskan plester dan balutan dengan menggunakan sarung tangan/pinset dan kapas alkohol   4.       Kaji kondisi luka 5.       Cuci tangan 6.       Buka alat-alat steril dan pertahankan supaya tidak terkontaminasi, tuangkan larutan antiseptik, tambahkan alat-alat dan bahan-bahan yang diperlukan 7.       Gunakan sarung tangan steril 8.       Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka dengan tetap mempertahankan sterilitas 9.       Tutup dengan kasa steril sesuai dengan kondisi luka 10.    Buka sarunga tangan 11.    Fiksasi kasa dengan plester 12.    Kembalikan klien ke posisi semula Tahap terminasi 1.       Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 2.       Bersihkan alat-alat 3.       Cuci tangan 4.       Pendokumentasian : catat waktu perawatan, kondisi luka, cara perawatan	√ √ √ √ √ 0 0 0 √ √ 0 √ 0 √ √ 0 √ √ √ √ √ √	√ 0 √ √ √ 0 0 0 √ √ 0 √ 0 √ √ 0 √ √ 0 √ √ √	√ √ √ √ √ 0 0 0 √ √ 0 √ 0 √ √ 0 √ √ √ √ √ √
		Sub total	16	14	16
		T O T A L   =  46
		Hasil Akhir    =    Total         x 100 %  = 46 /66  x 100 % = 69,69 %                            3 x  22

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

NO	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET.
	Memberikan obat tetes mata	Tahap Pre-interaksi 1.   Mengecek rencana tindakan medik/keperawatan 2.   Mencuci tangan 3.   menyiapkan alat : obat tetes mata, kasa/kapas steril, bengkok, kasa dan larutan disinfektan untuk membersihkan mata Tahap Orientasi 1.   Memberi salam dan memperkenalkan diri 2.   mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan 3.   Memberi kesempatan bertanya Tahap Kerja 1.       Mendekatkan alat kedekat pasien 2.       Pasien dibaringkan dengan sikap yang nyaman atau duduk dengan kepala ditengadahkan 3.       mata dibersihkan terlebih dahulu 4.       Obat tetes mata dengan posisi yang membujur, dekatkan dengan mata, jangan sampai menyentuh 5.       perawata membuka kelopak mata dengan jari, pasien diminta melihat keatas, teteskan obat kekantong conjungtiva sesuai dosis 6.       Kelebihan obat diserap dengan kasa 7.       rapikan alat dan klien Tahap terminasi 1.       Mengobservasi reaksi pasien 2.       Membuat kontrak selanjutnya 3.       Mencuci tangan 4.       Mendokumentasikan tindakan keperawatan

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

No	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET.
			1	2	3	4	5
	Perawatan jenazah	Tahap Pre-interaksi 1.       Mencuci tangan 2.       Persiapan alat : ·         Pakaian khusus (barakschort). ·         Pembalut atau perban. ·         Kapas lembap dan kasa. ·         Peralatan yang diperlukan membersihkan jenazah ·         Seprei atau kain penutup. ·         Surat kematian dan lebel. Tahap Orientasi 1.       Memberi salam 2.       Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga 3.       Memberi kesempatan bertanya Tahap Kerja 1.       Keluarga pasien diberi penjelasan dengan seksama bahwa jenazah akan dibersihkan. 2.       Perawat menggunakan baju khusus. 3.       Jenazah dibersihkan dan dirapikan sesuai dengan kebutuhan, misalnya: mencabut peralatan yang digunakan misalnya ETT, NGT, CVP. Kateter, invus dan lain-lain. 4.       Letakkan tangan pasien diatur menurut kepercayaan. 5.       Kelopak mata dirapatkan dan lubang hidung serta mulut ditutup dengan kasa lembab dan kapas. 6.       Mulut dirapatkan dengan cara mengikat dagu ke kepala dengan verban. 7.       Kedua kaki dirapatkan, pergelangan kaki dan kedua ibu jari diikat dengan verban. 8.       Ikatkan label pada ibu jari kaki. 9.       Jenazah ditutup dengan kain penutup. 10.    Jenazah dibawa keruangan tersendiri dan beritahu keluarga supaya menunggu dan bila perlu untuk berdoa. 11.    Surat keterangan kematian, dibawa oleh petugas ke kamar jenazah untuk dapat menjemput jenazah. 12.    Jenazah dibawa kekamar jenazah oleh petugas, sekurang-kurangnya dua jam setelah meninggal. Tahap terminasi 1.       Mencuci tangan 2.       Mendokumenmtasikan tindakan perawatan

INSTRUMEN OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PETUNJUK : BERI TANDA  (√) BILA KEGIATAN DILAKUKAN

BERI TANDA (O) BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

NO	JENIS KEGIATAN	ASPEK YANG DINILAI	OBSERVASI					KET.
			1	2	3	4	5
1	Memberikan obat melalui oral	Tahap Pre-interaksi 1.         Mengecek rencana tindakan medik/keperawatan 2.         Mencuci tangan 3.         menyiapkan alat : ·         Obat oral yang dipoerlukan dalam tempatnya ·         Air minum dalam tempatnya Tahap Orientasi 4.         Menyapa pasien dengan menyebut namanya 5.         Berikan penjelasan kepada klien 6.         Memberi kesempatan bertanya  Tahap Kerja 6.         Obat diberikan langsung kepada pasien. 7.         Tunggu sampai obat ditelan habis Tahap terminasi 8.         Mengobservasi reaksi pasien 9.         Mencuci tangan 10.      Dokumentasi	√ √ √ √ 0 √ √ 0 0 √ √	√ √ √ √ 0 √ √ 0 0 √ √	√ 0 √ √ 0 √ √ 0 0 √ √
		Sub total	8	8	7
		T O T A L   =  23
		Hasil Akhir    =    Total         x 100 %  = 23 /33  x 100 % = 69,69 %                            3 x  11