Diagnosa:KETERLAMBATAN PENYEMBUHAN LUKA PEMBEDAHAN
Definisi : Penambahan hari untuk memperbaiki dan melatih aktivitas yang dapat mempertahankan hidup, kesehatan dan kesejahteraan.
Batasan karakteristik :
v Terhentinya penyembuhan luka operasi (misal : merah, pengerasan, pengeringan, sulit bergerak)
v Kehilangan nafsu makan dengan atau tanpa mual
v Sulit bergerak
v Ketergantungan dalam perawatan diri
v Capai/lelah/letih
v Laporan tentang sakit/ketidaknyamanan
v Menunda kerja/aktivitas
v Persepsi bahwa diperlukan waktu lama untuk penyembuhan
Faktor-faktor yang berhubungan
Ÿ To be developed
Nursing Outcome Classification (NOC):
§ Status infeksi
Indikator:
- Kemerahan
- Discaharge bau dan kotor
- Seputum purulen
- Drainase purulen
- Pyuria
- Panas
- Nyeri
- Gejala gastrointestinal
- Malaise
- Kultur daaerah sekitar luka
- Kultur urine
- WBC meningkat
- WBC menurun
Keterangan:
1= Berat
2= Agak berat
3= Sedang
4= ringan
5= tidak ada
§ Tingkat nyeri
Indikator:
- Melaporkan nyeri
- Frekuensi nyeri
- Lama nyeri
- Ekspresi wajah terhadap nyeri
- Posisi tubuh untuk perlindungan
- Perubahan respiratori rate
- Perubahan heart rate
- Perubahan tekanan darah
- Perspirasi
Keterangan
1= berat
2= Agak berat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada
§ Perawatan diri: ADL
Indikator:
- Makan
- Berpakaian
- Toileting
- Berhias
- Higine
- Oral higine
Keterangan
1= Ketergantungan, tidak berpartisipasi
2= Butuh bantuan orang dan alat
3= Butuh bantuan orang
4= mandiri dengan alat
5= Mandiri
§ Penyembuhan luka
Indikator:
- Kulit utuh
- Berkurangnya drainase purulen
- Drainase serousa pada luka berkurang
- Drainase sanguinis pada luka berkurang
-Drainase serosa sangunis pada luka berkurang
- Drainase sangunis pada drain berkurang
- Drainase serosasanguinis pada drain berkurang
- Eritema disekitar kulit berkurang
- Edema sekitar luka berkurang
- Suhu kulit tidak meningkat
- Luka tidak berbau
Nursing Intervention Classification (NIC):
§ Kontrol Infeksi
- Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien
- Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan
- Batasi jumlah pengunjung
- Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu
- Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat
- Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
- Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Lakukan universal precautions
- gunakan sarung tangan steril
- Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
- Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
- Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah
- Tingkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan asupan cairan
- Anjurkan istirahat
- Berikan terapi antibiotik
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi
§ Management nyeri
- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
- observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
- Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
- Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
- Kaji latar belakang budaya pasien
- Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
- Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
- Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
- kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ex: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
- Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
- monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
§ Bantuan perawatan diri:
- Monitor kemampuan klien utnk kemandirian perawatan diri
- Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan adaptif untuk kebersihan personal, berpakaian, berhias, toileting dan makan
- Sediakan kebutuhan yang diperlukan personal (deodorant, sikat gigi dan sabun mandi)
- Sediakan bantuan samai klien mampu secara penuh melakukan perawatan diri
- Bantu klien menerima kebutuhan ketergantungan
- Gunakan pengulanagn konsisten dari kesehatan rutinitas sebagi alat untuk menetapkan aktifitas
- Dukung klien utnuk melakukan aktivitas normal dari kehidupan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan
- Dukung kemandirian, tapi intervensi saat klien tidak dapat melakkukan kegiatan.
- Ajarkan orang tua atau keluarga untuk mendukung kemandirian untuk mengintervensi hanya pada saat klien tidak dapat melakukan kegiatan
- tetapkan rutinitas untuk aktivitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia dari klien dengan mendukung aktivitas perawatan diri
§ Perawatan luka
- Buka plester
- Catat karakteristik luka
- Catat karakteristik drainase
- Bersihkan luka dengan NaCl (normal saline)
- Bersihkan daerah sekitar infuse
- Berikan perawatan daerah luka
- Masase area sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi
- Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka
- Inspeksi luka setiap melakukan dreesing
- Laporkan adanya perubahan pada luka
- Atur posisi untuk mencegah tekanan pada daerah luka
- Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka
No comments:
Post a Comment