DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN PERTUKARAN GAS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

KERUSAKAN PERTUKARAN GAS

Definisi

Kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan atau karbondioksida di membrane kapiler alveolar

Batasan Karakteristik

§  Gangguan penglihatan

§  Penurunan karbondioksida

§  Takikardia

§  Hiperkapnia

§  Gelisah

§  Somnolen

§  Iritabilitas

§  Hipoksia

§  Bingung

§  Dispnea

§  Anisa gas darah abnormal

§  Sianosis (hanya pada neonatus)

§  Warna kulit abnormal (misalnya : pucat, kehitaman)

§  Hipoksemia

§  Hiperkarbia

§  Sakit kepala saat bangkit

§  Keabnormalan frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan

§  Banyak keringat / diaporesis

§  PH arteri abnormal

§  Cuping hidung mengembang

Faktor Yang Berhubungan

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Pertukaran membran kapiler alveolar

NOC

1. Keseimbangan asam/basa dan elektrolit
2. Status pernafasan : pertukaran gas
3. Status pernafasan : ventilasi
4. Perfusi jaringan : paru
5. Status tanda-tanda vital

NIC

1. Manajemen asam basa                                                                       
2. Manajemen asam basa : asidosis metabolik
3. Manajemen asam basa : alkalosis metabolik
4. Manajemen asam basa : asidosis respiratorik
5. Manajemen asam basa : alakalosis respiratorik
6. Monitoring asam basa
7. Manajemen jalan nafas
8. Bedside laboratory testing
9. Peningkatan batuk
10. Peningkatan latihan
11. Penanganan intrapartal : kelahiran beresiko tinggi
12. Interpretasi data laboratorium
13. Terapi oksigen
14. Perawatan post anestesi
15. Monitoring pernafasan
16. Resusitasi : neonatus
17. Monitor tanda-tanda vital

NOC

(Nursing Outcomes Classification)

1.       Keseimbangan asam/basa dan elektrolit

Domain  : Kesehatan fisiologi (II)

Kelas       : Cairan dan elektrolit

Skala       : Sangat bermasalah sampai tidak bermasalah

Definisi:  Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit ruang intraseluler dan ekstraseluler
No	Indikator	Sangat bermasalah 1	Cukup bermasalah 2	Masalah sedang 3	Sedikit bermasalah 4	Tidak bermasalah 5
1	Denyut jantung DRH
2	Irama jantung DRH
3	Rata-rata respirasi DRH
4	Irama respirasi DRH
5	Serum sodium DBN
6	Serum potasium DBN
7	Serum kloride DBN
8	Serum kalsium DBN
9	Serum magnesium DBN
10	Serum PH DBN
11	Serum albumin DBN
12	Serum kreatinin DBN
13	Serum bikarbonat DBN
14	Kadar Urea Nitrogen Darah DBN
15	PH urine DBN
16	Kewaspadaan mental
17	Orientasi kognitif
18	Kekuatan otot
19	Ketidaksensitifan neuromuskular
20	Tidak ada kesemutan pada ekstremitas
21	Lainnya…..(spesifik)
DRH : Dalam Rentang yang diHarapkan     DBN : Dalam Batas Normal

2.       Status pernafasan : pertukaran gas

Domain  : Kesehatan Fisiologi

Kelas       : Kardiopulmonar

Skala       : Sangat bermasalah sampai tidak bermasalah

Definisi:  Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri
No	Indikator	Sangat bermasalah 1	Cukup bermasalah 2	Masalah sedang 3	Sedikit bermasalah 4	Tidak bermasalah 5
1	Status mental DRH
2	Kemudahan bernafas
3	Tidak ada sesak nafas saat istirahat
4	Tidak ada sesak nafas saat beraktivitas
5	Tidak ada kelelahan
6	Tidak ada sianosis
7	Tidak ada rasa kantuk
8	PaO2 DBN
9	PaCO2 DBN
10	PH arteri DBN
11	Saturasi oksigen DBN
12	Volume akhir tidal CO2 DRH
13	Hasil rontgen dada DRH
14	Keseimbangan perfusi ventilasi
15	Lainnya…….(spesifik)
DRH : Dalam Rentang yang diHarapkan    DBN : Dalam Batas Normal

3.        Status pernafasan : ventilasi

Domain  : Kesehatan Fisiologi

Kelas       : Kardiopulmonar

Skala       : Sangat bermasalah sampai tidak bermasalah

Definisi:  Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru
No	Indikator	Sangat bermasalah 1	Cukup bermasalah 2	Masalah sedang 3	Sedikit bermasalah 4	Tidak bermasalah 5
1	Rata-rata respirasi DRH
2	Irama respirasi DRH
3	Kedalaman inspirasi
4	Kesimetrisan ekspansi dada
5	Kemudahan dalam bernafas
6	Mengeluarkan sputum dari jalan nafas
7	Keadekuatan dalam bersuara
8	Ekspulsi udara
9	Tidak menggunakan otot nafas tambahan
10	Tidak ada suara nafas tambahan
11	Tidak ada retraksi dada
12	Tidak ada  pernafasan cuping hidung
13	Tidak ada sesak nafas saat istirahat
14	Tidak ada sesak nafas saat beraktifitas
15	Tidak ada orthopnoe
16	Tidak ada nafas pendek
17	Tidak ada taktil fremitus
18	Suara perkusi DRH
19	Auskultasi suara nafas DRH
20	Auskultasi suara DRH
21	Bronkhophony DRH
22	Egophony DRH
23	Bisikan dada DRH
24	Volume tidal DRH
25	Kapasitas vital DRH
26	Hasil rontgen dada DRH
27	Tes fungsi paru-paru DRH
28	Lain-lain………..(Spesifik)

4.       Perfusi jaringan: Paru

Domain  : Kesehatan fisiologis

Kelas       : Kardiopulmonar

Skala       : Sangat bermasalah sampai tidak bermasalah

Definisi:  Tingkat aliran darah dalam pembuluh darah paru dengan tekanan yang sesuai dan volume perfusi kapiler alveoli
No	Indikator	Sangat bermasalah 1	Cukup bermasalah 2	Masalah sedang 3	Sedikit bermasalah 4	Tidak bermasalah 5
1	Status pernafasan: pertukaran gas
2	Status pernafasan: ventilasi
3	Pompa jantung efektif
4	Tanda-tanda vital
5	Tidak ada nyeri dada
6	Tidak ada pergeseran / kerusakan pleura
7	Tidak ada hemoptysis
8	Tidak ada cemas yang tidak jelas
9	Gas darah arteri DBN
10	Pengamatan perfusi ventilasi DBN
11	Tekanan arteri pulmonal DBN
12	ECG DBN
13	Lain-lain………(Spesifik)
DBN = Dalam batas normal; ECG = Electrocardiogram

5.       Status tanda-tanda vital

Domain  : Kesehatan fisiologis

Kelas       : Pengaturan Metabolik

Skala       : Sangat menyimpang sampai tidak menyimpang dari rentang yang diharapkan

Definisi:  Suhu, nadi, pernafasan, dan tekanan darah individu dalam rentang yang diharapkan
No	Indikator	Sangat menyimpang dari rentang yang diharapkan 1	Cukup menyimpang dari rentang yang diharapkan 2	Menyimpang: sedang, dari rentang yang diharapkan 3	Sedikit menyimpang dari rentang yang diharapkan 4	Tidak menyimpang dari rentang yang diharapkan 5
1	Suhu
2	Rata-rata denyut apikal
3	Rata-rata denyut radial
4	Rata-rata respirasi
5	TD Sistolik
6	TD Diastolik
7	Lain-lain……….(Spesifik)
TD: Tekanan Darah

NIC

(Nursing Intervention Classification)

1. Manajemen asam basa

Definisi   Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi dari ketidakseimbangan asam basa
No	Aktivitas
1	Pertahankan kepatenan akses IV
2	Pertahankan kepatenan jalan nafas
3	Monitor gas darah arteri dan kadar elektrolit
4	Monitor status hemodinamik, termasuk nilai CVP, MAP,PAP, dan PCWP
5	Monitor kehilangan asam (misal muntah, keluaran dari nasogastrik, diare, dan diuretik)
6	Monitor kehilangan bikarbonat (misal adanya drainase fistula dan diare)
7	Posisikan pasien untuk mendapatkan keadekuatan ventilasi (buka jalan nafas dan naikkan posisi kepala)
8	Monitor gejala gagal nafas (PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, dan kelelahan otot pernafasan)
9	Monitor pola nafas
10	Monitor oksigenasi jaringan (PaO2, SaO2, kadar Hb dan cardiac output)
11	Berikan terapi oksigen
12	Berikan dukungan ventilator mekanik
13	Monitor konsumsi oksigen (kadar SvO2 dan avDO2)
14	Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum)
15	Monitor ketidakseimbangan elektrolit dengan koreksi ketidakseimbangan asam basa
16	Turunkan konsumsi oksigen (untuk meningkatkan kenyamanan, mengontrol demam, dan menurunkan kecemasan)
17	Monitor status neurologi (tingkat kesadaran dan orientasi)
18	Berikan alkali medikasi (sodium bikarbonat) berdasarkan hasil analisa gas darah
19	Bantu oral hygiene
20	Anjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan ketidakseimbangan asam basa
21	Tingkatkan orientasi

2. Manajemen asam basa : Asidosis Metabolik

Definisi: Peningkatan keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi dari hasil kadar HCO3 lebih rendah dari yang diharapkan
No	Aktivitas
1	Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum)
2	Monitor gas darah arteri untuk penurunan kadar PH
3	Pertahankan kepatenan akses IV
4	Monitor intake dan output
5	Posisikan pasien untuk memudahkan ventilasi
6	Monitor oksigenasi jaringan ( misal PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan kardiak output)
7	Monitor keseimbangan elektrolit sehubungan dengan asidosis metabolik (misal hiponatremia, hiper atau hipokalemia, hipokalsemia, hipopospatemia, dan hipomagnesemia)
8	Turunkan penggunaan oksigen (untuk meningkatkan kenyamanan, kontrol demam, dan penurunan kecemasan)
9	Monitor hilangnya bicarbonat melalui saluran cerna (misal: diare, fistula pankreas, fistula usus halus, dan saluran ileus)
10	Monitor penurunan bikarbonat dari terlalu banyak asam yang tidak mudah menguap (misal pada kondisi gagal ginjal, ketoasidosis diabetik, hipoksia jaringan, dan kelaparan)
11	Berikan pengobatan basa (misal sodium bicarbonat) tergantung hasil analisa gas darah
12	Hindari pemberian pengobatan yang menyebabkan kadar HCO3 rendah (misal klorida yang mengandung cairan dan pertukaran anion)
13	Hindari komplikasi dari pemberian NaHCO3 yang terlalu banyak (misal alkalosis metabolik, hipernatremia, kelebihan volume, penurunan oksigen, penurunan kontraktilitas jantung, dan peningkatan produksi asam laktat)
14	Beikan cairan sesuai order
15	Berikan insulin dan hidrasi cairan (isotonik dan hipotonik) untuk ketoasidosis metabolik
16	Siapkan pasien untuk dialysis (bantu dengan penempatan kateter untuk dialisis)
17	Bantu dengan dialisis (misal hemodialisis atau dialisis peritoneum)
18	Lakukan pencegahan kejang
19	Bantu kebersihan mulut secara teratur
20	Pertahankan tirah baring sesuai indikasi
21	Monitor manifestasi susunan syaraf pusat dari asidosis metabolik (sakit kepala, kejang, koma, rasa kantuk)
22	Monitor menifestasi kardiopulmonar dari asidosis metabolik (misal hipotensi, hipoksia, aritmia, dan nafas Kussmaul)
23	Monitor manifestasi saluran cerna pada asidosis metabolik (anoreksia, mual, muntah)
24	Berikan tindakan kenyamanan sehubungan dengan efek saluran cerna dari asidosis metabolik
25	Anjurkan untuk diet rendah karbohidrat untuk mengurangi produksi CO2 (misal dengan pemberian hiperalimentasi dan nutrisi total parenteral)
26	Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan asidosis metabolik

3. Manajemen asam basa : Alkalosis Metabolik

Definisi:  Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi dari kadar HCO3 yang lebih tinggi
No	Aktivitas
1	Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum)
2	Monitor hasil analisa gas darah untuk peningkatan PH
3	Monitor intake dan output
4	Monitor oksigenasi jaringan ( misal PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan cardiac output)
5	Hindari pemberian substansi basa (misal sodium bicarbonat dan per oral dan nasogastric antasid)
6	Pertahankan kepatenan akses IV
7	Monitor keseimbangan elektrolit dihubungkan dengan alkalosis metabolik (hipokalemia, hiperkalsemia, dan hipokloremia)
8	Monitor kelebihan bikarbonat (hiperaldosteron, kelebihan glukokortikoid, penyalahgunaan licorice)
9	Monitor kehilangan asam melalui ginjal (terapi diuretik)
10	Monitor kehilangan asam melalui saluran cerna (melalui muntah, suksion, dan tinggi klorida pada diare)
11	Melarutkan asam (isotonik hidroklorida) atau arginine hidrokloride
12	Berikan antagonis H2 reseptor (misal ranitidine dan cimetidine) untuk menghambat pengeluaran asam lambung
13	Berikan carbonic anhidrase – menghambat diuretik (misal acetazolamide dan metazolamide) untuk meningkatkan ekskresi bicarbonat
14	Berikan klorida untuk mengganti kekurangan anion (misal ammonium klorida atau arginin hidrochloric normal saline)
15	Berikan potasium klorida secara IV sampai hipokalemia terkoreksi
16	Berikan potasium diuretic (misal Spironolacton/Aldactone dan Triamterene/Dyrenium)
17	Berikan antiemetik untuk menurunkan kehilangan HCL melalui muntah
18	Ganti kekurangan cairan ekstraseluler dengan IV saline
19	Irigasi lambung dengan saline isotonik untuk menghindari terlarutnya elektrolit
20	Monitor pasien dengan digitalis terhadap toksisitas dari hipokalemia yang dihubungkan dengan kondisi alkalosis metabolik
21	Monitor manifestasi neurologi dan neuromuskular dari alkalosis metabolik (seperti kejang, bingung, stupor, koma, tetani, dan refleks hiperaktif)
22	Bantu perawatan sehari-hari
23	Monitor manifestasi pulmonal dari alkalosis metabolik (brokospasme dan hipoventilasi )
24	Monitor manifestasi pada jantung dari alkalosis metabolik (aritmia, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung)
25	Monitor manifestasi gastrointestinal dari alkalosis metabolik (mual, muntah, dan diare)
26	Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan alkalosis metabolik

4. Manajemen asam basa : Asidosis Respiratorik

Definisi: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi dari kadar PCO2 yang lebih tinggi dari normal
No	Aktivitas
1	Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum)
2	Monitor hasil analisa gas darah untuk penurunan PH
3	Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik yang kronis (barrel chest, kuku Clubbing, nafas cuping hidung, dan penggunaan otot nafas tambahan )
4	Monitor oksigenasi jaringan ( misal PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan cardiac output)
5	Monitor tanda kegagalan pernafasan (misal penurunan PaO2,  peningkatan kadar PaCO2, dan kelelahan otot pernafasan )
6	Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi – ventilasi (pronasi, semifowler, good lung down/sesuai  posisi paru yang baik )
7	Pertahankan bersihan jalan nafas (dengan suksion, berikan jalan nafas buatan, fisioterapi dada, dan nafas dalam diikuti batuk )
8	Monitor pola pernafasan
9	Monitor kerja pernafasan (rata-rata pernafasan, denyut jantung, penggunaan otot tambahan dan keringat berlebih)
10	Monitor tekanan puncak jalan nafas (untuk bersihan jalan nafas, tanda-tanda pneumothoraks, sumbatan jalan nafas, malposisi jalan nafas)
11	Fasilitasi ventilasi yang adekuat untuk mencegah atau merawat asidosis respiratorik (posisi pasien tegak lurus, pertahankan jalan nafas, dan monitor pengaturan ventilator)
12	Berikan terapi oksigen
13	Berikan dukungan ventilasi mekanik
14	Berikan diit rendah karbohidrat dan tinggi lemak (diit perawatan paru) untuk menurunkan produksi CO2 jika diindikasikan
15	Bantu oral hygiene
16	Monitor fungsi gastrointestinal dan adanya distensi untuk mencegah pergerakan diafragma
17	Anjurkan cukup istirahat (90 menit untuk tidur nyenyak, atur waktu pemberian perawatan, batasi kunjungan, dan koordinasikan waktu konsultasi)
18	Monitor status neurologi (tingkat kesadaran dan kebingungan)
19	Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan asidosis respiratorik
20	Batasi waktu kunjungan disesuaikan dengan jadwal yang ada untuk menyediakan waktu yang adekuat untuk istirahat pasien untuk menurunkan masalah respirasi

5. Manajemen asam basa : Alkalosis Respiratorik

Definisi: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi dari kadar PCO2 yang lebih rendah dari normal
No	Aktivitas
1	Siapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbangan asam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum)
2	Monitor hasil analisa gas darah untuk peningkatan PH
3	Pertahankan kepatenan akses IV
4	Monitor intake dan output
5	Pertahankan kepatenan jalan nafas
6	Monitor hiperventilasi pada alkalosis respiratorik (hipoksemia, injury sistem syaraf otak,, status hipermetabolik, distensi GI, nyeri, dan stress)
7	Monitor pola pernafasan
8	Monitor indikasi kegagalan respiratorik (PaO2 rendah, kelelahan otot pernafasan, SaO2 rendah)
9	Monitor hipopospatemia berhubungan dengan alkalosis respiratorik
10	Monitor manifestasi neurologi dan neuromuskular dari alkalosis respiratorik (parestesi, tetani, dan kejang)
11	Monitor manifestasi kardiopulmonar dari alkalosis respiratorik (aritmia, penurunan curah jantung, dan hiperventilasi)
12	Berikan terapi oksigen
13	Berikan dukungan ventilasi mekanik
14	Turunkan konsumsi oksigen untuk mengurangi hiperventilasi (peningkatan kenyamanan, kontrol demam, dan penurunan kecemasan)
15	Tingkatkan waktu istirahat yang adekuat (90 menit untuk tidur nyenyak, atur waktu pemberian perawatan, batasi kunjungan, dan koordinasikan waktu konsultasi)
16	Berikan sedatif, penurun nyeri, agen penghambat neuromuskular (hanya jika pasien menggunakan ventilasi mekanik)
17	Bantu turunkan stres
18	Monitor pengaturan ventilasi mekanik untuk ventilasi jangka lama (misal : rata-rata, mode, dan volume tidal)
19	Bantu oral hygiene
20	Tingkatkan orientasi
21	Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan alkalosis respiratorik
22	Batasi waktu kunjungan disesuaikan dengan jadwal yang ada untuk menyediakan waktu yang adekuat untuk istirahat pasien untuk menurunkan masalah respirasi

6. Monitoring asam basa

Definisi:  Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan asam basa
No	Aktivitas
1	Ambil  gas darah arteri, pastikan sirkulasi ekstremitas adekuat sebelum dan sesudah pengambilan darah
2	Letakkan darah dalam es dan kirimkan ke laboratorium
3	Catat suhu dan pemberian oksigen saat pengiriman darah
4	Catat tingkat PH rata-rata saat asam maupun basa (7,4)
5	Catat tingkat PaO2 apakah menunjukkan asidosis respiratori, alkalosis respiratori, atau normal
6	Catat tingkat HCO3 apakah menunjukkan asidosis metabolik, alkalosis metabolik, atau normal
7	Cek tingkat PH dengan nilai PaCO2 dan HCO3 untuk menentukan apakah asidosis/alkalosis terkompensasi atau tidak terkompensasi
8	Catat nilai PaO2, SaO2, dan Hb untuk menentukan keadekuatan oksigenasi arterial
9	Monitor kadar CO2
10	Monitor kenaikan anion gap (> 14 mEq/L) sebagai tanda peningkatan produksi atau penurunan ekskresi asam
11	Monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan asidosis metabolik : nafas Kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anoreksia, koma, PH urine < 6, kadar HCO3 plasma < 22 mEq/L, PH plasma < 7,35, BE < -2 mEq/L, hiperkalemia, dan defisit CO2
12	Monitor penyebab kekurangan HCO3 seperti diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, asidosis laktat, ketoasidosis diabetik, malnutrisi, dan kelebihan salisilat
13	Berikan agen HCO3 oral dan parenteral
14	Berikan insulin dan potasium untuk mengatasi ketoasidosis diabetik sesuai resep dokter
15	Monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan alkalosis metabolik : kesemutan di ekstremitas, hipertonik otot, bradikardi, tetani, kadar PH urin > 7, kadar HCO3 plasma > 26 mEq/L, kadar PH plasma > 7,45, BE > 2 mEq/L, hipokalemia, retensi CO2
16	Monitor penyebab kelebihan HCO3, seperti muntah, suksion lambung, hiperaldosteron, terapi diuretik, hipokloremia, kelebihan masukan makanan atau obat yang mengandung HCO3
17	Informasikan kepada pasien untuk menghindari pengobatan yang banyak mengandung HCO3
18	Berikan agen farmakologi untuk menggantikan klorida
19	Monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan alkalosis respiratori, banyak nafas panjang dan menguap, tetani, parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa mengantuk, penglihatan kabur, berkeringat banyak, mulut kering, kejang, kadar PH > 7,45, PaCO2 < 35 mmHg, hiperkloremia, dan defisit kadar HCO3
20	Monitor penyebab kekurangan asam karbonat dan hiperventilasi seperti nyeri, lesi pada otak, demam, dan ventilasi mekanik
21	Tenangkan pasien untuk menurunkan hiperventilasi
22	Berikan pengobatan nyeri
23	Lakukan perawatan demam
24	Berikan cairan klorida melalui parenteral untuk menurunkan HCO3 dengan mengoreksi penyebab alkalosis respiratorik
25	Monitor tanda gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik : tremor pada tangan dengan lengan ekstensi, bingung, penurunan kesadaran sampai koma, pusing, mual, muntah, takikardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, kadar PH < 7,35, kadar PaCO2 > 45 mmHg, hipokloremia, kelebihan HCO3
26	Monitor penyebab kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik seperti obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi susunan saraf pusat, penyakit neurologi, penyakit paru kronik, penyakit muskuloskeletal, trauma dada, infeksi, gagal jantung, dan obat pendepresi pernafasan
27	Berikan dukungan ventilasi dan kepatenan jalan nafas pada asidosis respiratori dan untuk meningkatkan kadar PaCO2
28	Berikan terapi oksigen
29	Berikan agen mikrobial dan bronkodilator
30	Berikan terapi oksigen aliran rendah dan monitor CO2 narkosis pada kasus hiperkapnea kronis

7. Manajemen jalan nafas

Definisi:  Fasilitasi kepatenan jalan nafas
No	Aktivitas
1	Buka jalan nafas, gunakan teknik teknik Chin Lift dan Jaw Thrust
2	Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3	Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien terhadap alat bantu pernafasan
4	Pasang jalan nafas buatan melalui oral atau nasofaringeal, sesuai kebutuhan
5	Keluarkan sekret dengan batuk atau suksion
6	Anjurkan nafas dalam dan batuk
7	Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
8	Bantu penggunaan spirometer
9	Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi, dan adanya suara tambahan
10	Bantu suction endotracheal atau nasotracheal
11	Berikan bronkodilator
12	Ajarkan pasien terhaadap penggunaan inhaler
13	Berikan pengobatan dengan aerosol
14	Berikan perawatan nebulizer ultrasonic
15	Berikan pelembab udara atau oksigen
16	Berikan intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
17	Posisikan pasien untuk mencegah sesak nafas
18	Monitor status respiratori dan oksigenasi

8. Bedside Laboratory testing :

Definisi:  Menampilkan hasil tes laboratorium di samping tempat tidur atau dititik perawatan….performance of laboratory tests at the bedside or point of care
No	Aktivitas
1	Peroleh latihan atau orientasi yang adekuat sebelum melakukan tes
2	Partisipasi dalam tes buta warna sesuai yang dibutuhkan
3	Partisipasi dalam program pemeriksaan yang efisien
4	Ikuti prosedur dalam pengumpulan spesimen
5	Beri label pada spesimen agar tidak tercampur dengan sampel yang lain
6	Gunakan spesimen yang tepat untuk bedside test
7	Lakukan pemeriksaan bedside dalam pengumpulan spesimen tepat pada cara dan waktunya
8	Gunakan pencegahan universal ketika mengambil spesimen dengan tangan
9	Tempat reagen disesuaikan dengan petunjuk pabrik yang dianjurkan
10	Cek tanggal kadaluwarsa dari setiap reagen yang digunakan
11	Ikuti prosedur pabrik untuk kaliberasi instrumen
12	Dokumentasikan kaliberasi instrumen
13	Cek kontrol kualitas sesuai dengan rekomendasi dari pabrik
14	Lakukan tes sesuai petunjuk dan prosedur dari pabrik
15	Pastikan melakukan tes pada waktu yang tepat sesuai petunjuk
16	Dokumentasikan hasil tes sesuai prosedur
17	Laporkan hasil yang abnormal dan kritis kepada dokter
18	Pertahankan kebersihan instrumen sesuai pedoman dari pabrik
19	Dokumentasikan kebersihan dan pemeliharaan alat
20	Laporkan hasil tes kepada pasien

9. Peningkatan batuk

Definisi:  Usaha pernafasan dalam oleh pasien dengan cara penekanan yang tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru untuk mendorong pengeluaran udara secara kuat
No	Aktivitas
1	Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas vital utama, kekuatan maksimal inspirasi, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1) dan FEV1/FVC1
2	Bantu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak fleksi, bahu relaks, dan lutut fleksi
3	Anjurkan pasien untuk beberapa kali nafas dalam
4	Anjurkan pasien untuk nafas dalam, tahan 2 detik, dan batukkan 2 atau 3 kali
5	Ajarkan pasien untuk menghirup dengan dalam, membungkuk kedepan, dan keluarkan 3 atau 4 kali seperti orang marah (melawan pembukaan glotis)
6	Anjurkan klien untuk mengirup dalam beberapa kali, keluarkan pelan, dan batukkan pada akhir ekspirasi
7	Kenalkan  teknik pegas pada tulang rusuk dinding dada lateral selama fase ekspirasi pada manuver batuk
8	Saat pasien batuk, berikan penekanan dibawah xiphoid dengan tangan mendatar, bantu pasien fleksi kedepan
9	Ajarkan pasien untuk batuk dengan beberapa kali menghirup udara dalam dengan maksimal
10	Anjurkan penggunaan spirometri
11	Tingkatkan hidrasi cairan sistemik

10. Peningkatan latihan

Definisi:  Fasilitasi latihan fisik yang teratur untuk peningkatan kesehatan
No	Aktivitas
1	Kaji keyakinan kesehatan pasien tentang latihan fisik
2	Anjurkan mengekspresikan perasaannya tentang latihan atau kebutuhan terhadap latihan
3	Bantu identifikasi role model yang positif untuk mempertahankan program latihan
4	Libatkan keluarga pasien dalam perencanaan program latihan
5	Informasikan kepada klien tentang keuntungan dan efek fisiologi dari latihan
6	Instruksikan tentang tipe dan tingkat latihan yang tepat untuk pasien, kolaborasikan dengan dokter dan ahli fisiologi olahraga
7	Informasikan tentang frekuensi, durasi, dan intensitas dari program latihan
8	Bantu pasien mempertahankan perkembangan latihan untuk meningkatkan motivasi
9	Instruksikan pasien tentang kondisi penghentian dan perubahan dari program latihan
10	Ajarkan latihan panas dan dingin
11	Instruksikan pasien untuk menghindari injuri selama latihan
12	Instruksikan teknik bernafas yang tepat untuk memaksimalkan intake oksigen selama latihan
13	Bantu pasien untuk mengembangkan jenis latihan yang tepat sesuai kebutuhan
14	Bantu pasien membuat tujuan jangka pendek dan jangka panjang dari program lathan
15	Bantu pasien untuk mengatur jadwal latihan tiap minggu secara rutin
16	Berikan pujian untuk meningkatkan motivasi pasien
17	Monitor respon pasien selam program latihan
18	Berikan umpan balik positif atas usaha pasien

11. Perawatan intrapartal : beresiko tinggi

Definisi:  Membantu kelahiran janin pervaginam, multipel, atau malposisi
No	Aktivitas
1	Informasikan kepada pasien tentang tambahan prosedur dan personel untuk mengantisipasi selama proses kelahiran
2	Komunikasikan perubahan pada ibu dan status janin kepada praktisi primer
3	Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk alat monitor janin, ultrasound, alat anestesi, resusitasi neonatus, forceps, dan penghangat bayi.
4	Siapkan tenaga tambahan untuk membantu kelahiran (misal ahli neurologis, perawat ruang intensif bayi, dan ahli anestesi)
5	Bantu pemakaian baju dan sarung tangan steril bagi tim obstetri
6	Lanjutkan intervensi untuk monitor janin secara elektronik selama proses kelahiran
7	Ajarkan cara mengejan
8	Beritanda pada praktisi primer ketika ada abnormalitas dari tanda vital ibu dan denyut jantung janin
9	Anjurkan orang terdekat untuk mendukung kenyaman pasien
10	Lakukan tindakan pencegahan universal
11	Lakukan perawatan perineal
12	Bantu rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior
13	Catat waktu kelahiran pertama kembar atau kelahiran sungsang sampai ke tingkat umbilikus
14	Bantu dengan amniotomi pada membran amniotik
15	Monitor denyut jantung janin
16	Gunakan USG untuk mengetahui posisi janin
17	Ikuti kepala janin dengan tangan untuk membantu fleksi selama kelahiran sungsang
18	Berikan tahanan pada tubuh setelah kepala bayi keluar
19	Bantu penggunaan forceps atau vakum, jika diperlukan
20	Bantu pemberian anestesi pada ibu, jika diperlukan (misal intubasi)
21	Catat waktu kelahiran
22	Bantu resusitasi bayi, jika perlu
23	Dokumentasikan prosedur (misal anestesi, ekstraksi vakum, forceps, tekanan suprapubik, manuver McRobert, dan resusitasi bayi)
24	Jelaskan karakteristik bayi baru lahir terkait dengn keahiran resiko tinggi
25	Observasi perdarahan yang tersembunyi selama postpartum
26	Bantu ibu saat kondisi anestesi
27	Dorong interaksi orangtua dengan bayi segera setelah anak lahir

12. Interpretasi data laboratorium

Definisi:  Analisia kritis dari data laboratorium pasien untuk  membantu pengambilan keputusan klinis
No	Aktivitas
1	Biasakan dengan singkatan-singkatan yang dapat diterima
2	Gunakan referensi rentang dari hasil laboratorium yang utama sering digunakan
3	Kaji faktor fisiologi yang dapat mempengaruhi nilai laboratorium, termasuk jenis kelamin, umur, kehamilan, diet (terurama hidrasi), waktu, tingkat aktivitas, dan stres
4	Kaji efek pengobatan terhadap nilai laboratorium, termasuk obat yang diresepkan
5	Catat waktu dan tempat pengumpulan spesimen
6	Gunakan tingkat puncak obat ketika tes toksisitas
7	Kaji bahwa seluruh level obat sangat berguna dalam mendemonstrasikan tingkat kepuasan terapeutik
8	Pertimbangkan pengaruh dari farmakologi (misal waktu paruh, puncak, ikatan protein, dan ekskresi) ketika evaluasi tingkat toksik dan terapeutik obat
9	Perhatikan bahwa abnormalitas tes yang multipel lebih signifikan daripada hanya satu abnormalitas tes
10	Bandingkan hasil tes dengan hasil laboratorium atau dignostik lain
11	Bandingkan hasil dengan kondisi pasien sebelum sakit (jika memungkinkan) untuk menentukan batas dasar
12	Monitor urutan hasil tes untuk tren atau perubahan mencolok
13	Konsultasikan dengan referensi yang sesuai untuk implikasi klinik dari tes yang langka dilakukan
14	Sadari bahwa hasil laborat yang tidak tepat sering dikarenakan pada kesalahan penulisan
15	Konfirmasikan hasil tes yang abnormal dan menonjol dan identifikasi spesimen, kondisi spesimen, dan proses pengiriman ke laboratorium
16	Laporkan hasil tes laboratorium ke pasien
17	Kirimkan bagian sampel ke laboratorium untuk verifikasi hasil
18	Laporkan perubahan nilai laborat yang tiba-tiba kepada dokter
19	Laporkan nilai kritis kepada dokter dengan segera
20	Analisa apakah hasil diperoleh adalah konsisten dengan perilaku pasien dan status klinis

13. Terapi Oksigen

Definisi:  Pemberian oksigen dan monitoring keefektifnnya
No	Aktivitas
1	Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
2	Batasi merokok
3	Pertahankan kepatenan jalan nafas
4	Atur peralatan oksigen dan berikan pelembab, sistem humidifikasi
5	Berikan tambahan oksigen
6	Monitor aliran oksigen
7	Monitor posisi peralatan oksigen
8	Informasikan pada pasien tentang pentingnya penggunaan oksigen
9	Cek peralatan oksigen untuk meyakinkan pemberian konsentrasi oksigen  sesuai yang diresepkan
10	Pastikan penggantian masker oksigen/kanul jika peralatan tersebut diperlukan
11	Monitor kemampuan pasien untuk menoleransi pemindahan oksigen ketika makan
12	Ganti peralatan oksigen dari masker ke nasal selama makan
13	Observasi tanda-tanda dari oksigen yang menyebabkan hipoventilasi
14	Monitor untuk tanda keracunan oksigen
15	Monitor peralatan oksigen untuk meyakinkan hal tersebut tidak mengganggu usaha pasien dalam bernafas
16	Monitor kecemasan pasien berhubungan dengan kebutuhan terapi oksigen
17	Monitor adanya gesekan kulit akibat peralatan terapi oksigen
18	Berikan oksigen ketika pasien pindah ruang
19	Instruksikan pasien memperoleh tambahan oksigen sesuai yang diresepkan sebelum perjalanan udara
20	Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain tentang penambahan oksigen ketika pasien beraktivitas atau tidur
21	Ajarkan penggunaan terapi oksigen di rumah kepada pasien dan keluarga
22	Ajarkan pasien dengan terapi oksigen dalam melakukan mobilitas
23	Siapkan alternatif peralatan oksigen yang lain untuk meningkatkan kenyamanan

14. Perawatan Post Anestesi

Definisi:  Monitoring dan manajemen pasien yang mendapatkan anestesi regional atau general
No	Aktivitas
1	Berikan oksigen
2	Monitor oksigenasi
3	Bantu ventilasi
4	Monitor kualitas dan jumlah respirasi
5	Anjurkan pasien untuk batuk dan nafas dalam
6	Dapatkan laporan dari ruang operasi dan dari ahli anestesi tentang kondisi pasien
7	Monitor dan catat tanda vital setiap 15 menit atau lebih sering
8	Monitor urin output
9	Dapatkan order dari dokter terhadap pemberian antiemetik
10	Berikan antagonis narkotik sesuai protokol
11	Kontak dengan dokter
12	Monitor anestesi spinal/epidural
13	Monitor kembalinya fungsi motorik dan sensorik
14	Monitor status neurologi
15	Monitor tingkat kesadaran
16	Siapkan selimut hangat
17	Interpretasikan tes diagnostik
18	Cek catatan medik klien untuk menentukan batas dasar tanda vital
19	Bandingkan status klien sebelum dan sesudah untuk mengetahui peningkatan dan penurunan kondisi pasien
20	Berikan stimulasi taktil dan verbal
21	Berikan medikasi IV untuk mengontrol pasien yang mengigil sesuai protokol
22	Bungkus ekstremitas dengan baju / handuk untuk mengontrol pasien yang mengigil
23	Cek tempat pembedahan
24	Restrain pasien
25	Atur tempat tidur
26	Berikan privasi
27	Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan emosional
28	Tentukan apakah pasien sudah memenuhi kriteria untuk pindah ruang
29	Laporkan informasi tentang kondisi post operasi pasien ke unit perawatan
30	Pindahkan pasien ke ruang rawat berikutnya

15. Monitoring pernafasan

Definisi:  Mengumpulkan dan menganalisa data pasien dan kepatenan jalan nafas serta keadekuatan pertukaran gas
No	Aktivitas
1	Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha pernafasan
2	Catat adanya pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan retraksi otot interkosta dan supraclavicular
3	Monitor suara pernafasan yang mengganggu, seperti suara mendengkur
4	Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernafasan Kussmaul, pernafasan Cheyne Stokes, apneaa, Biot, dan pola ataksik
5	Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6	Perkusi dada anterior dan posterior dari apeks sampai bawah
7	Catat lokasi trakea
8	Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksal)
9	Auskultasi suara pernafasan, catat area yang mengalami penurunan ventilasi dan adanya suara tambahan
10	Tentukan kebutuhan untuk suction dari hasil auskultasi dengan adanya crackles dan ronkhi
11	Auskultasi suara nafas setelah perawatan untuk mencatat hasil
12	Monitor nilai PFT, kapasitas vital, kekuatan maksimal insprasi, VEV1(kekuatan volume ekspirasi dalam satu detik), dan FEV1 ./ FVC1
13	Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan air hunger
14	Catat perubahan dalam SaO2, SvO2, akhir tidal CO2, dan perubahan nilai analisa gas darah
15	Monitor kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif
16	Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
17	Monitor sekret pernafasan pasien
18	Monitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan dan memperburuk keadaan pasien
19	Monitor adanya suara serak dan perubahan suara setiap jam pada pasien
20	Monitor adanya krepitus
21	Monitor hasil pemeriksaan sinar X
22	Buka jalan nafas, gunakan teknik  chin lift atau jaw thrust
23	Posisikan pasien tidur menyamping untuk mencegah aspirasi
24	Lakukan usaha resusitasi
25	Berikan perawatan terapi respirasi (misal nebulizer) jika dibutuhkan

16. Resusitasi : Neonatus

Definisi:  Memberikan tindakan emergency untuk mendukung adaptasi bayi baru lahir pada kehidupan di luar rahim
No	Aktivitas
1	Siapkan peralatan resusitasi sebelum kelahiran
2	Tes kantong resusitasi, suction, dan aliran oksigen untuk memastikan berfungsi baik
3	Gunakan laringoskopi untuk melihat trakea dan melakukan suction cairan mekonium
4	Intubasi menggunakan pipa endotrakheal untuk mengambil mekonium dari jalan nafas bawah
5	Lakukan reintubasi dan suction sampai bersih dari mekonium
6	Gunakan suction mekanik untuk mengambil mekonium dari jalan nafas bagian bawah
7	Keringkan dengan selimut hangat untuk mengambil cairan amnion, untuk mengurangi kehilangan panas, dan untuk memberikan stimulasi
8	Posisikan bayi telungkup dengan leher diekstensikan untuk membuka jalan nafas
9	Berikan selimut gulung dibawah bahu untuk membantu dengan posisi yang benar
10	Suksion sekret dari hidung dan mulut
11	Berikan stimulasi taktil dengan pemijatan atau pemijatan pada punggung bayi
12	Monitor respirasi
13	Monitor denyut inadi
14	Berikan ventilasi bertekanan positif saat apnea
15	Gunakan oksigen 100 % pada 5 atau 8 liter untuk mengisi kantong resusitasi
16	Atur kantong untuk pengisian dengan benar
17	Gunakan masker untuk menutup dagu, mulut, dan hidung
18	Rata-rata ventilasi 40-60 kali per menit menggunakan 20 sampai 40 cm untuk awal pernafasan dan 15-20 cm air untuk tekanan berikutnya
19	Auskultasi untuk memastikan keadekuatan ventilasi
20	Cek nadi setelah 15 sampai 30 detik setelah ventilasi
21	Berikan kompresi dada ketika nadi < 60 per menit atau < 80 kali per menit dengan tanpa kenaikan
22	Lakukan kompresi dada 0,5 sampai 0,75 inci dengan menggunakan rasio 3:1, meliputi 90 kompresi dan 30 nafas setiap menit
23	Cek nadi setelah 30 detik dilakukan kompresi
24	Lanjutkan kompresi sampai nadi > 80 kali per menit
25	Lanjutkan ventilasi sampai respirasi spontan adekuat dan warna kulit menjadi merah muda
26	Gunakan pipa endotracheal untuk ventilasi dalam jangka lama atau respon minimal dalam penggunaan kantong dan masker ventilasi
27	Auskultasi suara nafas bilateral untuk mengecek penempatan pipa endotrakheal
28	Observasi naiknya dada tanpa distensi lambung untuk cek penempatan pipa
29	Berikan plester pada wajah
30	Masukkan kateter orogastric jika ventilasi diberikan lebih dari 2 menit
31	Siapkan pengobatan jika perlu (misal antagonis narkotik, sodium bicarbonat)
32	Berikan pengobatan sesuai program
33	Dokumentasikan waktu dan respon bayi selama proses resusitasi
34	Berikan penjelasan kepada orang tua bayi
35	Bantu bayi pindah ruangan jika sudah memungkinkan

17. Pengawasan Tanda-tanda Vital

Definisi:. Pengumpulan dan analisis data mengenai kardiovaskular, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah terjadinya komplikasi
No	Aktivitas
1	Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, dengan tepat
2	Catat kecenderungan dan besarnya fluktuasi dari tekanan darah
3	Monitor tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri, dengan tepat
4	Auskultasi tekanan darah diantara kedua lengan kemudian bandingkan
5	Monitor tekanan darah, nadi, pernafasan, sebelum, selama dan sesudah aktivitas
6	Pertahankan penggunaan alat untuk monitor suhu secara terus menerus
7	Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipothermi dan hiperthermi
8	Monitor keberadaan dan kualitas denyut nadi
9	Lakukan pengukuran denyut nadi pada daerah apical dan radial secara simultan kemudian catat perbedaannya.
10	Monitor adanya nadi paradoksus
11	Monitor adanya perubahan nadi
12	Monitor adanya perluasan atau penyempitan tekanan nadi
13	Monitor irama dan kecepatan denyut jantung
14	Monitor suara jantung
15	Monitor kecepatan dan irama pernafasan (misal: kecepatan dan kesimetrisan)
16	Monitor suara paru-paru
17	Monitor nadi oksimetri
18	Monitor adanya keabnormalan pola pernafasan (misal: Cheyne-Stokes, Kusmaul, Biot, Apnea, dan nafas panjang berlebih)
19	Monitor warna, suhu, dan kelembaban  kulit
20	Monitor adanya sianosis sentral maupun perifer.
22	Monitor adanya bentuk Clubbing pada bantalan kuku
23	Monitor adanya Clubbing Triad (misal, pelebaran tekanan darah, bradikardi, dan peningkatan sistolik tekanan darah)
24	Identifikasi kemungkinan penyebab peribahan tanda-tanda vital
25	Cek secara periodic akurasi peralatan yang digunakan untuk mengumpulkan data pasien