Nama klien : Ny. Titin Kusumayati Dx Medis : Post Operasi KET
Umur : 36 Tahun
Ruang rawat/Kelas : DDS/III
| HARI/TGL/JAM | NO. DX | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| Rabu,4 Juni 2003 21.00s/d 07.00 wib Hari Kamis,5 Juni 2003 Jam. 14.00 s/d 21.00 | No. 2 No. 3 No. 2. No. 3 | Memonitor Ku Dan Vital sign Klien Mengkaji Skala Nyeri klien : Skala nyeri 5-6 Mengatur posisi klien dan menganjurkan untuk mobilisasi aktif Memberikan injeksi obat : Alinamin F 1 amp IV Memonitor tetesan Infus RL II 30 tetes/menit ; Infus lancar Mengganti Infus RL dengan Dekstrose 5 % 30 Tetesan/menit Jam 22.30 Infus Dekstrose kurang lancar terjadi Hypo sementara dilakukan aff infuse Memonitor Dauwer kateter : Lancar Mengobservasi Luka post operasi : luka agak kering Memonitor Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 98 x/m S : 37,5’C R : 16x/m Memonitor Ku Dan Vital sign Klien Mengatur posisi klien dan menganjurkan untuk mobilisasi aktif Memberikan injeksi obat : Cefrioxon 1 mg Vit C 1 amp Trunal 1 amp Farbion 1amp Memonitor tetesan Infus RL II 30 tetes/menit ; Infus lancar Mengganti Infus RL dengan Dekstrose 5 % 30 Tetesan/menit Jam 22.30 Infus Dekstrose kurang lancar terjadi Hypo sementara dilakukan aff infuse Memonitor Dauwer kateter : Lancar Mengobservasi Luka post operasi : luka agak kering Memonitor Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 98 x/m S : 37,5’C R : 16x/m Memonitor Ku Dan Vital sign Klien Mengkaji skala nyeri : nyeri skala 7-8 Memonitor mobilisasi aktif : klien bisa BAB/BAK sendiri tanpa bantuan Mengobservasi Luka post operasi : luka baik, kering ,klien mengatakan tadi pagi sudah dilakukan perawatan luka Memonitor Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 80 x/m S : 37C R : 20x/m Memonitor Ku Dan Vital sign Klien Mengkaji skala nyeri : nyeri skala 7-8 Memonitor mobilisasi aktif : klien bisa BAB/BAK sendiri tanpa bantuan Memberikan obat oral : Amoxcyllin 500mg Ferofort K 1 Tab Vit C 1 tab Mengobservasi Luka post operasi : luka baik, kering ,klien mengatakan tadi pagi sudah dilakukan perawatan luka Memonitor Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 80 x/m S : 37C R : 20x/m | Jam : 06.45 Wib S : Klien mengatakan nyerinya agak berkurang O : Luka post operasi agak kering Klien mengikuti anjuran untuk mobilisasi aktif Skala nyeri 5-6 A : Masalah teratasi sebagian P : Dilanjutkan sesuai rencana Jam : 06.45 Wib S : (-) O : Luka post operasi agak kering Klien mengikuti anjuran untuk mobilisasi aktif Vital Sign : T : 110/70 mmHg N : 88 x/m S : 37,2’C R : 20x/m A : Masalah teratasi sebagian P : Dilanjutkan sesuai rencana Jam : 20.45 Wib S : Klien mengatakan nyerinya agak berkurang O : Luka post operasi baik, kering Klien bisa erjalan,BAB/BAK sendiri Mengikuti anjuran untuk mobilisasi aktif Skala nyeri 7-8 A : Masalah teratasi sebagian P : Dilanjutkan sesuai rencana Jam : 20.45 Wib S : (-) O : Luka post operasi baik , kering,balutan luka nampak habis diganti Klien mengikuti anjuran untuk mobilisasi aktif Vital Sign : T : 120/80 mmHg N : 76 x/m S : 35,5’C R : 16x/m A : Masalah teratasi sebagian P : Dilanjutkan sesuai rencana |
No comments:
Post a Comment