ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “SS” DENGAN MASALAH : ANSIETAS SEDANG

1. Pengkajian

1.      Identitas klien

Ø  Nama                           : Tn, “SS”

Ø  Jenis kelamin               : Laki-laki

Ø  Umur                           : 20 tahun

Ø  Pendidikan                  :Mahasiswa

Ø  Agama                         : Islam

Ø  Alamat                                    : Kebumen

Ø  No. RM                       : 3885

Ø  Tanggal masuk            : 10 April 2006

Ø  Tanggal pengkajian     : 12 April 2006

2.      Identitas penanggung jawab

Ø  Nama                           : Ny. “TM”

Ø  Jenis kelamin               : Perempuan

Ø  Umur                           : - tahun

Ø  Pekerjaan                     : PNS

Ø  Agama                         : Islam

Ø  Alamat                                    : Kebumen

Ø  Hub. dengan klien       : Ibu Kandung

2. Alasan masuk

Mudah marah, mengamuk pada orang dan barang,sulit tidur, berbicara sendiri, tertawa sendiri, gelisah, binggung, mondar-mandir, curiga berlebih, mengancam, dendam, mengatakan lebih baik mati, mengeluh pusing dan bingung.

3. Faktor predisposisi

Pada waktu SMA sekitar tahun 2002, klien pernah mengalami trauma kepala cidera kepala ringan. Pada bulan Desember 2005 klien mengalami gangguan penyakit jiwa dan sudah dilakukan pengobatan di RSU Banyumas dan pernah menjalani rawat inap selama 4 kali. Klien kembali mengalami gangguan jiwa setelah pulang dirawat kurang lebih 2 minggu karena obatnya habis.

4. Pemeriksaan fisik

1.      Tanda-tanda Vital

Ø  Tekanan darah : 120/90 mmHg

Ø  Nadi                :  102 /mnt

Ø  Berat Badan    :  62 kg

Ø  Tinggi              : 171 cm

2.      Keluhan klien secara fisik

Ø  Klien sering merasa mengantuk.

5. Psikososial

1.      Genogram

2.      Konsep diri

a)      Gambaran diri

Klien puas dengan keadaan tubuhnya

b)      Ideal diri

Klien bercita-cita menjadi seorang Akuntan hal ini di dukung dari pendidikan yang diambil klien yaitu STIE

c)      Identitas diri

Klien anak pertama dari dua bersaudara. Klien bejenis kelamin laki-laki, saat ini klien berusia 20 tahun, belum menikah dan perilaku sesuai dengan jenis kelaminnya.

d)     Peran

Dirumah klien berperan sebagai anak yang masih kuliah. Dirumah sakit klien sering terlibat aktivitas bangsal dan mau melakukan sesuatu yang diperintah oleh perawat.

e)      Harga diri

Klien mengatakan tidak pernah malu maupun minder. Walaupun dijakarta tinggal bersama dengan pamannya

3.      Hubungan sosial

Klien mengatakan lebih dekat dengan ibu karena ayahnya lumpuh sejak 4 tahun yang lalu.

4.      Spiritual

Klien beragama islam dan taat menjalankan ibadah selama dirumah maupun di RSJ klien selalu berdoa untuk kesembuhannya

6. Status mental

1.      Penampilan

Klien tampak bersih dan berpakaian rapi. Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

2.      Pembicaran

Klien sangat kooperatif saat diajak bicara dan mampu untuk memulai pembicaraan.

3.      Aktifitas motorik

klien melakukan aktivitas dengan baik

4.      Alam perasaan

Stabil, klien tidak pernah mengeluh sedih maupun kecewa

5.      Afek

Serasi, klien mampu megikuti apa yang disarankan kepada dirinya.

6.      Interksi saat wawancara

Klien sangat kooperatif selama wawancara dan mampu mengungkapkan perasaan.

7.      Persepsi

Pada saat dirumah klien sering tertawa maupun bicara sendiri, klien sering marah dan melempar barang-barang. Klien sering membayangkan hal yang indah-indah dan berhalusinasi yang menyenangkan. Saat ini klien sudah tidak lagi mengalami halusinasi kembali, kerena mampu mengontrol halusinasinya melalui kegiatan maupun konfersi energi.

8.      Proses pikir

Klien mampu berfikir secara baik dan berkomunikasi secara urut dan lancar.

9.      Isi pikiran

Keyakinan-keyakinan yang dimiliki klien realistis

10.  Tingkat kesadaran

Compos Mentis

11.  Memori

Klien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang maupun memori jangka pendek.

12.  Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sendiri.

13.  Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya memiliki masalah dengan halusinasi. Tetapi klien mengatakan mampu untuk mengontrolnya.

7. Kebutuhan persiapan pulang

1.      Makanan

Klien makan secara teratur sesuai jadual, klien mampu untuk menyiapkan dan membersihkan alat makanya sendiri.

2.      Mandi

Klien mandi sehari 2X pagi dan sore. Dan klien mengetahui cara mandi dan sikat gigi yang baik.

3.      BAB/BAK

Klien mampu BAK/BAB secara mandiri.

4.      Berpakaian

Klien mampu berpakaian secara mandiri dan rapi.

5.      Istirahat

Klien beristirahat dengan cukup dan teratur.

6.      Obat

Klien mengetahui jenis, dosis, dan  manfaat obat. Klien mengetahui akibat dari putus obat. Klien mengetahui prinsip 5 benar obat.

7.      Pemeliharaan kesehatan

Klien mampu merawat kesehatanya dengan di bantu perawat.

8.      Aktivitas dirumah

Klien mampu melakukan pekerjaan dirumah dengan baik.

9.      Aktivitas diluar rumah

Klien mampu melakukan kegiatan secara mandiri dan bersosialisasi dengan oarang lain.

8. Mekanisme koping

Bila mempunyai masalah klien sering bercerita dengan temannya tapi juga sering bercerita kepada ibunya.

9. Aspek medis

Diagnosa medis : F. 20.0

Terapi : Chorpromazin (CPZ) 100 mg 3x1

Halloperidol (HPD) 5mg 2x1

Trihexpenidile (THP), 2x2 mg

10. Daftar masalah

1.      Koping individu inefektif

2.      Resiko perubahan persepsi sensorik : halusinasi

11. Analisa data

Hr/Tgl	DATA FOKUS	MASALAH
12-4-2006	Ds : Mendengar bisikan tak jelas berupa     suara, bila suara datang tidur terganggu, kadang merasa orang lain membicarakn dirinya Do : Roman muka muram, tegang kontak mata sering berubah, berbicara tak jelas, kurang gairah.	Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
20-4-2006	Ds : - Do : Riwayat klien pernah mengamuk pada barang dan orang, mengancam pendendam.	Resiko mencederai dir sendiri, orang lain dan lingkungan

12. Pohon masalah
13. Diagnosa keperawatan

1.      Resiko perilaku kekerasan behubungan dengan perubahan persepsi sensori : Halusinasi.

2.      Perubahan persepsi sensori : Halusinasi behubungan dengan Gangguan konsep diri

3.      Perubahan persepsi sensori : Halusinasi behubungan dengan Koping Individu Inefektif

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TUK	IMPLEMANTASI	EVALUASI
18-4-2006 Hal 3,5	Ø  Membimbing klien mengontrol halusinasi dengan pelaksanaan kegiatan sesuai jadual Ø  mendiskusikan akibat putus obat dan prinsip 5 benar obat	S:-Klien mengatakan tidak mendengar suara yang berbisik lagi.      -Klien megatakan 4 akibat putus obat (pola pikir kacau, tidak dapat mengontrol emosi, tidak mampu mengontrol perilaku, tidak bisa istirahat. O : -Kontak mata baik       -Klien antusias      -Tenang dan kooperatif      -Wajah bugar A :-Halusinasi terkontrol melalui  kegiatan       -Klien mampu menyebutkan akibat putus obat dan belum mampu menyebutkan prinsip 5 benar obat  P : -Bimbing kegiatan sesuai jadual       -Diskusikan lagi prinsip 5 benar obat dan akibat  putus obat.       -Lakukan KSS
19-4-2006 Hal 3,5	Ø  Melibatkan klien dalam kegiatan (Jala-jalan dan tennis meja) Ø  Diskusikan akibat putus obat dan prinsip 5 benar obat	S : -Klien mengatakan tidak mendengar suara yang berbisik lagi.      -Klien megatakan 4 akibat putus obat (pola pikir kacau, tidak dapat mengontrol emosi, tidak mampu mengontrol perilaku, tidak bisa istirahat.      -Kilen mengatakan tepat waktu, tepat orang, benar cara pemberian, benar dosis dan benar obat. O : -kontak mata baik       -klien antusias      -Tenang dan kooperatif      -Wajah bugar A : -Halusinasi terkontrol melalui  kegiatan       -klien mampu menyebutkan akibat putus obat.       -klien mampu menyebutkan prinsip 5 benar obat  P : -Bimbing kegiatan sesuai jadual.       -Lakukan KSS
20-4-2006 Hal 3 PK 6	Ø  Melibatkan klien dalam kegiatan (Jala-jalan dan tennis meja) Ø  Diskusikan marah kontruktif.	S:-Klien mengatakan tidak mendengar suara yang berbisik lagi.      -Klien mengatakan memilih marah secara verbal sebagai marah konstruktif. O : -Kontak mata baik       -Klien antusias      -Tenang dan kooperatif      -Wajah bugar A : -Halusinasi terkontrol melalui  kegiatan       - memilih marah secara verbal sebagai marah konstruktif.  P : -Bimbing kegiatan sesuai jadual.       -Lakukan KSS      -Arahkan dan demonstrasikan        cara marah secara fisik.
21-4-2006 Hal 3 PK 6,7	Ø  Melibatkan klien dalam kegiatan (Jala-jalan dan tennis meja) Ø  Demonstrasikan marah kontruktif konfensi energi.	S : -Klien mengatakan tidak mendengar suara berbisik lagi.      -Klien mengatakan memilih marah secara fisik sebagai marah konstruktif.      -Klien mengatakan suka melakukan cara yang telah dipilih O : -Kontak mata baik       -Klien antusias      -Tenang dan kooperatif      -Wajah bugar A : -Halusinasi terkontrol melalui  kegiatan       - Memilih marah secara fisik sebagai marah konstruktif.      -Klien mendemonstrasikan cara marah melalui tarik nafas panjangng dan melempar bola.  P : -Bimbing kegiatan sesuai jadual.       -Lakukan KSS      -Demonstrasikan cara marah        secara spiritual.
22-4-2006 Hal 3 PK 6,7	Ø  Melibatkan klien dalam kegiatan (Jala-jalan dan tennis meja) Ø  Demonstrasikan marah kontruktif secara spiritual.	S:-Klien mengatakan tidak mendengar suara yang berbisik lagi.      -Klien mengatakan memilih beribadah sebagai marah konstruktif.      -klien mengatakan suka melakukan cara yang telah dipilih O : -kontak mata baik       -klien antusias      -Tenang dan kooperatif      -Wajah bugar A : -Halusinasi terkontrol melalui  kegiatan       - Memilih berdoa sebagai marah konstruktif.      -Klien mendemonstrasikan cara beribadah dan berdoa.  P : -Bimbing kegiatan sesuai jadual.       -Lakukan KSS      -Demonstrasikan cara marah        secara spiritual.