ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

 

A.     DEFINISI

Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, reversible dimana trachea dan bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan relative non reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. Asma dapat menyerang pada sembarang usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik, asma non alergik atau asma idiopatik dan asma gabungan antara keduanya.

B.     ETIOLOGI

1. Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang dikenal (mis., serbuk sari, binatang, amarah makanan dan jamur). Kebanyak alergen didapat di udara dan musiman.pasien dengan asma alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang alergik.
2. Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan alergen spesifik. Fakor-faktor, seperti common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan polutan lingkungan dapat mencetuskan serangan.
3. Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik nonalergik.

C.     MANIFESTASI KLINIS

Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas. Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Gejala-gejala asma antara lain :

1. Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi
2. Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba
3. Pernafasan lambat dan laborious
4. Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi sehingga pasien merasa lebih yaman dengan posisi duduk dan menggunakan otot aksesori pernafasan
5. terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan gejala-gejala retensi karbondioksida, termasuk berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi.

Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam hari. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari. Batuk pada awalnya susah dan kering tetapi segera menjadi labih kuat.

D.    PATOFISIOLOGI

E.   KOMPLIKASI

Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur iga, pneumonia, dan atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode akut.

F.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis asma berdasarkan :

1. Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang berpengaruh terhadap asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi serta gejala klinis.
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE total, IgE spesifik), sputum (eosinofil, spiral Curshman, kristal Charcot-Leyden).
4. tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan adanya obstruksi jalan nafas.

G.    PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi asma adalah :

1. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.
2. Mencegah kekambuhan
3. mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya.
4. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan exercise.
5. Menghindari efek samping obat asma.
6. Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.

Terapi medikasi untuk asma antara lain :

1.      Agonis Beta

agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic juga dapat meningkatkan gerakan silia, menurunkan mediator kimiawi anafilaksis, dan dapat menguatkan efek bronkodilatasi dari kortikosteroid. Agen adrenergic yang paling sering digunakan adalah epinefrin, albuterol, metaproterenol, isoprotereniol, isoetharine, dan tabutamin. Diberikan secara parenteral atau melalui inhalasi.

2.      Antikolinergik

Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam riwayatnya tidak pernah digunakan karena efek samping sistemiknya.derivatif amoniun kuaternari, seperti atropine metilnitra, dan ipratrotium bromide (Atroven) mempunyai efek bronkodilator yang sangat baik dan efek samping sistemiknya minimal.

3.   Metilsantin

Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek bronkodilatasi. Agen ini merilekskan otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mucus dalam jalan nafas dan meningkatkan kontraksi difragma. Aminofilin diberikan secara intravena. Teofilin diberikan secara per oral. Hati-hati dalam pemberian obat ini, jika terlalu cepat, dapat terjadi takikardi atau disritmia jantung.

3.      Kortiikosteroid

Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral (prednisone, prednisolon) atau melalui inhalasi (beklometason, deksametason). Medikasi ini diduga mengurangi inflamasi bronco konstriksor.

4.      Inhibitor sel mast

Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan asma.  Diberikan melalui inhalasi. Medikasi ini mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik, yang mengakibatkan bronkodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas.

            Penatalaksanaan keperawatan :

1.      Pengkajian

Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :

a.       Riwayat keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi paru saat ini serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.

b.      Pemeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

c.       Peninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic.

Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan oksigen.untuk fungsi paru, yang perlu dikaji adalah adanya keletihan batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkungan, masalah pernafasan masa lalu, penggunaan obat-obatan saat ini dan riwayat merokok.

2.      Perencanaan

Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial. Sasaran dari rencana tersebut harus berpusat pada :

a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas

b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru

c. Klien mengeluarkan sekresi paru

d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.

e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan

f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan

3.   Implementasi

Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahanlkan jalan nafas meliputi tindakan mandiri keperawatan (perilaku peningkatan kesehatan dan upaya pencegahan, pengaturan posisi, tehnik batuk) dan tindakan tidak mandiri (terapi oksigen, tehnik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-obatan). Implikasi tindakan keperawatan yang dapat diberikan antara lain :

a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen untuk atasi dispnea, sianosis dan hipoksemia.

b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit.

c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui evaporasi.

d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan menyediakan ruangan yang tenang dan bebas dari polutan pernafasan.

e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang menyuklitkan.

f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.

E.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
3. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan tidak efektif.
6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

F. Discharge Planning

1.      Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2.      Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah

3.      Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb

4.      Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5.      Ajarkanpenggunaan nebulizer

6.      Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.

7.      Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress

8.      Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas

9.      jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

F.     INTERVENSI

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI
1	Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi èperubahan membran kapiler-alveolar	NOC : v  Respiratory Status : Gas exchange v  Respiratory Status : ventilation v  Vital Sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway Management ·   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·   Pasang mayo bila perlu ·   Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·   Lakukan suction pada mayo ·   Berika bronkodilator bial perlu ·   Barikan pelembab udara ·   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·                     Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring ·   Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ·   Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·   Monitor suara nafas, seperti dengkur ·   Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ·   Catat lokasi trakea ·   Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) ·   Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ·   Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·   auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
2	Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC : v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Aspiration Control Kriteria Hasil : vMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) vMenunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) vMampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway Management ·   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·   Pasang mayo bila perlu ·   Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·   Lakukan suction pada mayo ·   Berikan bronkodilator bila perlu ·   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·   Monitor respirasi dan status O2
3	Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal § Bayi : < 25 atau > 60 § Usia 1-4 : < 20 atau > 30 § Usia 5-14 : < 14 atau > 25 § Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan § Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat § Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : -    Hiperventilasi -    Deformitas tulang -    Kelainan bentuk dinding dada -    Penurunan energi/kelelahan -    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal -    Obesitas -    Posisi tubuh -    Kelelahan otot pernafasan -    Hipoventilasi sindrom -    Nyeri -    Kecemasan -    Disfungsi Neuromuskuler -    Kerusakan persepsi/kognitif -    Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang -    Imaturitas Neurologis	NOC : v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status Kriteria Hasil : v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management ·   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·   Pasang mayo bila perlu ·   Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·   Lakukan suction pada mayo ·   Berikan bronkodilator bila perlu ·   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·   Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen vBersihkan mulut, hidung dan secret trakea vPertahankan jalan nafas yang paten vAtur peralatan oksigenasi vMonitor aliran oksigen vPertahankan posisi pasien vOnservasi adanya tanda tanda hipoventilasi vMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas dari nadi § Monitor frekuensi dan irama pernapasan § Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4	Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf	NOC : v  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : v  Klien terbebas dari bau badan v  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan	NIC : Self Care assistane : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. § Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. § Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. § Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. § Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
5	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan tidak efektif. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a.       melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b.       Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c.        Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d.       Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : ·         Tirah Baring atau imobilisasi ·         Kelemahan menyeluruh ·         Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan ·         Gaya hidup yang dipertahankan.	NOC : v  Energy conservation v  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC :Energy Management vObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas vDorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan vKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan vMonitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat vMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan vMonitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas vMonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy vKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. vBantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan vBantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social vBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan vBantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek vBantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai vBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang vBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas vSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas vBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan vMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
6	Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja. Batasan karakteristik : ·      Gangguan tidur ·      Penyalahgunaan bahan kimia ·      Penurunan penggunaan dukungan social ·      Konsentrasi yang buruk ·      Kelelahan ·      Mengeluhkan ketidakmampuan koping ·      Perilaku merusak terhadap diri/orang lain ·      Ketidakmampuan memenuhi harapan peran Factor yang berhubungan : ·      Perbedaan gender dalam strategi koping ·      Tingkat percaya diri tidak adekuat ·      Ketidak pastian ·      Support social tidak efektif ·      Derajat pengobatan tingkat tinggi Krisis situasional/maturasional	Koping Indicator : ·      Menunjukan fleksibilitas peran ·      keluarga menunjukan fleksibilitas peran para anggotanya ·      pertentangan masalah ·      nilai keluarga dapat mengatur masalah-masalah ·      memanaj masalah ·      melibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan ·      mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional ·      menunjukan strategi untuk memanaj masalah ·      menggunakan strategi penurunan stress ·      peduli terhadap kebutuhan anggota keluarga ·      menentukan prioritas ·      menentukan jadwal untuk rutinitas danm aktivitas keluarga] ·      menjadwalkan untuk respite care ·      mempunyai perencanaan pada kondisi kegawatan ·      memelihara kestabilan financial ·      mencari bantuan ketika dibutuhkan ·      menggunakan support social keterangan penilaian NOC 1= tidak dilakukan sama sekali 2= jarang dilakukan 3= kadang dilakukan 4= sering dilakukan 5= selalu dilakukan	Peningkatan koping ·      hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit dan konsep diri ·      hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi ·      hargai sikap klien terhadap perubahan peran dan hubungan ·      dukung penggunaan sumber spiritual jika diminta ·      gunakan pendekatan yang tenang dan berikan jaminan ·      sediakan informasi actual tentang diagnosis, penangan dan prognosis ·      sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini ·      dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat ·      dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat ·      Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup dan perubahan peran ·      Bentu klien mengidentifikasi kemungkinan yang dapt terjadi ·      Bantu klien beradaptasi dan mengantisipasi perubahan klien
7	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan substansi gula § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring § BB pasien dalam batas normal § Monitor adanya penurunan berat badan § Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan § Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan § Monitor lingkungan selama makan § Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan § Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah § Monitor mual dan muntah § Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht § Monitor makanan kesukaan § Monitor pertumbuhan dan perkembangan § Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva § Monitor kalori dan intake nuntrisi § Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. § Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet