I. Pengkajian
I. Identitas klien
Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Status perkawinan : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Suku : ………………………………………………………………….
Pendidikan : ...………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Lama bekerja : ………………………………………………………………….
Tanggal masuk RS : ………………………………………………………………….
Sumber informasi : ………………………………………………………………….
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : ………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Faktor pencetus :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Lamanya keluhan …………………………………………………………………..
4. timbulnya keluhan : ( ) bertahap
( ) mendadak
5. Faktor yang memperberat ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oleh orang lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Diagnosa medik :
a. ………………………………………………………tanggal :…………………
b. ………………………………………………………tanggal :…………………
c. ………………………………………………………tanggal :…………………
d. ………………………………………………………tanggal :…………………
e. ………………………………………………………tanggal :…………………
III. Riwayat keluarga
Genogram
IV. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : …………………………………………………………………...
b. Kecelakaan : …………………………………………………………………….
c. Pernah dirawat :………………………………………………………………….
d. Operasi :…………………………………………………………………………
2. Alergi
Tipe : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Reaksi
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….........
Tindakan
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
3. Imunisasi
Tipe : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Reaksi
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….........
Tindakan
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
4. Kebiasaan
Merokok/kopi/obat/alkohol/dll : ……………………………………………………………………………………….
5. obat-obatan
Lamanya : …………………………………………………………………………...
Sendiri : ……………………………………………………………………………..
Orang lain (resep) : ………………………………………………………………….
V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami
Keadaan umum :
1. Kesadaran : ………………………………………………………………………….
2. Vital sign : S N T P
- Kepala : Bentuk…………………………………………………………………………...Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/………………………………
- Mata :
Ukuran pupil …………………………….. isokor ……………………………..
Reaksi terhadap cahaya …………………………………………………………
Akomodasi ………………………………………………………………………
Bentuk …………………………………………………………………………..
Konjungtiva ……………………………………………………………………..
Fungsi penglihatan :
§Baik/kabur/tidak jelas/ ………………………………………………………..
§Dua bentuk …………………………………………………………………...
Tanda-tanda radang ……………………………………………………………..
Pemeriksaan mata terakhir ……………………………………………………...
Operasi ………………………………………………………………………….
Kaca mata ……………………………………………………………………….
Lansa kontak …………………………………………………………………….
- Hidung
Reaksi alergi …………………………………………………………………….
Cara mengatasinya ……………………………………………………………...
Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun ………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Sinus ………………………………perdarahan ………………………………..
- Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi ……………………………………………………………………….
Kesulitan atau gangguan berbicara ……………………………………………...
Kesulitan menelan ………………………………………………………………
Pemeriksaan gigi terakhir ……………………………………………………….
- Pernapasan
Suara paru ……………………………………………………………………….
Pola napas ……………………………………………………………………….
Bentuk …………………………………………………………………………..
Sputum ………………………………………………………………………….
Nyeri …………………………………………………………………………….
Kemampuan melakukan aktifitas ……………………………………………….
Batuk darah ……………………………………………………………………...
RO terakhir …………………………………………………hasil ……………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
- Sirkulasi
Nadi perifer ……………………………………………………………………..
Capilary refill …………………………………………………………………...
Distensi vena jugularis ………………………………………………………….
Suara jantung ……………………………………………………………………
Suara jantung tambahan ………………………………………………………...
Irama jantung (monitor) ………………………………………………………...
Nyeri …………………………………………………………………………….
Oedema ………………………………………………………………………….
Palpitasi …………………………………………………………………………
Baal ……………………………………………………………………………...
Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll) ………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Clubbing ………………………………………………………………………...
Keadaan ektremitas ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
Sinkop …………………………………………………………………………...
- Nutrisi
Berat badan ………………….,tinggi badan…………………………………….
Status gizi ……………………………………………………………………….
Jenis diet ………………………………………………………………………...
Napsu makan ……………………………………………………………………
Rasa mual ……………………………………………………………………….
Muntah …………………………………………………………………………..
Intake cairan …………………………………………………………………….
- Eliminasi
BAB : pola rutin ……………………………..obat pencahar …………………..
Kolostomi/ileostomi …………………………………………………………….
Konstipasi/obstipasi …………………………………………………………….
Diare …………………………………………………………………………….
BAK : pola rutin ………………………………………………………………..
Inkontinensia ……………………………………………………………………
Hematuri ………………………………………………………………………..
Kateter …………………………………………………………………………..
Urine output …………………………………………………………………….
- Reproduksi
Kehamilan G : …………….P : …………….A :………………………………..
| No anak | Ggan kehamilan | Proses persalinan | Lama persalinan | Tempat persalinan/ penolong | Masalah persalinan | Masalah nifas dan laktasi | Masalah bayi | Keadaan anak saat ini |
| | | | | | | | | |
Pemeriksaan payudara ..…………………………………………………………
Keluhan payudara ……………………………………………………………....
Pemeriksaan genetalia …………………………………………………………..
Keluhan genetalia ……………………………………………………………….
Usia menarkhe…………………………………………………………………...
Siklus menstruasi ……………………………………………………………….
Karakteristik menstruasi ………………………………………………………..
Menopause …………………………keluhan yang muncul selama ini ………...
…………………………………………………………………………………...
masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi ……………………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Sejak kapan …………………………sudah dilakukan apa……………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pembedahan ginekologi ...………………………………………………………
Kapan ……………………………………………………………………………
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Pemeriksaan pap smear terakhir ………………………………………………...
Hasil ……………………………………………………………………………..
Keputihan ……………………………………………………………………….
Pemeriksaan payudara sendiri …………………………………………………..
Penggunaan kateter ……………………………………………………………..
- Neurosis
Tingkat kesadaran………………………GCS : E :………V :……..M :……….
Disorientasi ……………………………………………………………………...
Tingkah laku …………………………………………………………………….
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ……………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Reflek …………………………………………………………………………...
Kekuatan menggenggam ………………………………………………………..
- Muskuloskeletal
Kekuatan otot …………………………………………………………………...
Pergerakan ektremitas …………………………………………………………..
Nyeri …………………………………………………………………………….
Kekakuan ………………………………………………………………………..
Pola latihan gerak ……………………………………………………………….
- Kulit
Warna …………………………………………………………………………...
Integritas ………………………………………………………………………...
Turgor …………………………………………………………………………...
VI. Kesehatan lingkungan
Kebersihan ………………………………………………………………………………
Bahaya …………………………………………………………………………………..
Polusi ……………………………………………………………………………………
VII. Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
( ) kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( ) membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Harapan setelah menjalani perawatan ………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Perubahan yang dirasakan setelah sakit …………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Suasana hati …………………………………………………………………………
Rentang perhatian …………………………………………………………………...
4. Hubungan/ komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama ……………………………………………………………………
( ) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mempu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu …………………………………………………..
c. Kehidupan keluarga
- Adat-istiadat yang dianut ……………………………………………………
- Pembuat keputusan dalam keluarga ………………………………………...
- Pola komunikasi …………………………………………………………….
- Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai
d. Kesulitan dalam keluarga
( ) hubungan dengan orang tua
( ) hubungan dengan sanak saudara
( ) hunbungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : …………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami : ……………………………………...
…………………………………………………………………………………...
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan ……………………………………………….
b. Yang disukai tentang diri sendiri ………………………………………………..
c. Yang ingin diubah dari kehidupan ……………………………………………...
d. Yang dilakukan jika stress
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan : ……………………………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………...
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :
...............................................................................................................................
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS, sebutkan : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
8. Tingkat perkembangan :
Usia : ………………………………., Karakterisrik : ……………………………...
Data laboratorium :
| Tanggal dan jenis pemeriksaan | Hasil pemeriksaan dan nilai normal | Interpretasi |
| | | |
Pengobatan :
| Tanggal | Jenis | Rute terapi | Dosis | Indikasi terapi |
| | | | | |
Hasil pemeriksaan diagnostik lain :
…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….......
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
Kesan perawat terhadap klien :
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Patofisiologi singkat :
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
Simpulan :
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
Daftar Pustaka
Carpenito, LJ.1998, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta.
Carpenito, LJ. 1999, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, EGC, Jakarta.
Bulecheck, 1996, Nursing Intervention Classification(NIC), Mosby-Year Book, USA
Nanda, 2001, Nursing Diagnoses Definition dan Classification, Philadelpia
Price & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta.
Saifudin, A. dkk, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBP-SP, Jakarta.
Wiknjosastro, H. dkk, 2002, Ilmu Kebidanan, YBP-SP, Jakarta.
Wiknjosastro, H.dkk, 1999, Ilmu Kandungan, YBP-SP, Jakarta.
WwwI.Us.Elsevierhealth.Com, 2004, Nursing Diagnosis : A Guide to Planning Care, fifth Edition.
No comments:
Post a Comment