Tanggal Pengkajian :
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Diagnosa medis :
2. Keluarga atau orang lain yang penting yang dapat dihubungi (Penanggung jawab)
Nama :
Alamat :
Nomor telepon :
Hubungan dengan klien :
3. Riwayat keluarga
Genogram :
4. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan :
5. Aktivitas rekreasi
Hobi :
Bepergian/wisata :
Keanggotaan organisasi :
Lain-lain :
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Persepsi lansia terhadap sehat sakit :
2. Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yang tidak disukai :
Alergi makanan :
Pantangan makanan :
Keluhan yang berhubungan dengan makan :
3. Eliminasi
a. Buang air kecil (BAK)
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK:
b. Buang air besar (BAB)
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dengan BAB:
Pengalaman memakai laksatif/pencahar :
4. Personal Higiene
a. Mandi
Frekuensi :
Waktu :
Pemakaian sabun :
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu sikat gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampo :
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :
5. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam :
Terbangun tidur malam (berapa kali) :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
6. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga :
Nonton TV :
Berkebun/memasak :
Lain-lain :
7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/frekuensi/jumlah/lama pemakaian)
Merokok (Ya/Tidak) :
Berapa banyak :
Minuman keras (Ya/Tidak) :
Ketergantungan obat (Ya/Tidak) :
Lain-lain :
8. Kronologis kegiatan sehari-hari
| No | Jenis kegiatan | Lama waktu kegiatan |
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
| 4 | | |
| 5 | | |
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama :
b. Gejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus :
d. Timbul keluhan secara : (Mendadak) (Bertahap)
e. Waktu mulai timbulnya keluhan:
f. Upaya lansia mengatasi/meringankan penyakitnya:
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Mulainya kapan :
c. Pengobatan dan tindakan medis :
d. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll):
e. Riwayat kecelakaan :
f. Riwayat dirawat dirumah sakit :
g. Riwayat pemakaian obat :
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Tanda-tanda vital :
Kesadaran :
Tinggi badan :
Berat badan :
b. Kepala
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut/tenggorokan :
Telinga :
c. Leher :
d. Dada/Thoraks
Dada :
Paru-paru :
Jantung :
e. Abdomen :
f. Muskuloskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis,kifosis, ROM)
g. Neurologis :
h. Kulit :
i. Ekstremitas atas :
j. Ekstremitas bawah :
k. Lain-lain :
D. Lingkungan Tempat Tinggal
a. Kebersihan dan kerapian ruangan :
b. Penerangan :
c. Sirkulasi udara :
d. Keadaan kamar mandi dan WC :
e. Pembuangan air kotor :
f. Sumber air minum :
g. Jarak sumber air dengan kamar mandi :
h. Pembuangan sampah :
i. Sumber pencemaran :
j. Penataan halaman :
E. Riwayat Psikologis
Aspek sosial lansia :
F. Aspek Spiritual/Kultural
Aspek spiritual/kultural lansia :
G. Riwayat Psikososial
Aspek psikososial lansia :
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Diagnosa medis :
b. Laboratorium :
I. Riwayat Terapi
No comments:
Post a Comment