FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama :

NIM :

Tgl praktek :

A. Data Demografi

1. Nama klien :

2. Umur klien :

3. Jenis kelamin :

4. Alamat :

5. Status perkawinan :

6. Agama :

7. Suku :

8. Pendidikan :

9. Pekerjaan :

10. Nama suami :

11. Umur suami :

12. Tanggal periksa :

13. Tanggal pengkajian :

B. Keluhan Utama Saat Ini

________________________________________________________________________

C. Riwayat Penyakit Dahulu

________________________________________________________________________

D. Riwayat Penyakit Keluarga

________________________________________________________________________

E. Riwayat Ginekologi

________________________________________________________________________

F. Riwayat Obstetri

1. Menstruasi

a. Menarche : __ tahun

b. Siklus menstruasi : ____ hari lamanya __ hari

c. Karakteristik : ______________________________________________

2. G P A

a. HPMT : ______________________________________________

b. HPL : ______________________________________________

c. Usia kehamilan : ______________________________________________

3. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

Trimester	Keluhan
I
II
III

4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No	Tahun Lahir	Tipe Persalinan	Lama/ Proses Persalinan	Tempat/ Penolong Persalinan	BBL	Kondisi Saat Lahir	Masalah Nifas & Laktasi	Komplikasi Selama Kehamilan

G. Kebiasaan yang Merugikan

________________________________________________________________________

H. Imunisasi

___________________________________________________________________________

I. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi

a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah

__________________________________________________________________

b. Perubahan pola makan selama hamil

__________________________________________________________________

c. Alergi makanan

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

d. Minum jumlah dan jenis

__________________________________________________________________

e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi

__________________________________________________________________ .

2. Eliminasi

a. Buang air kecil

__________________________________________________________________

b. Buang air besar

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Aktifitas dan latihan

a. Aktifitas selama hamil

__________________________________________________________________

b. Keluhan dalam beraktivitas

__________________________________________________________________

4. Istirahat dan tidur

_____________________________________________________________________

5. Seksualitas

_____________________________________________________________________

6. Persepsi dan kognitif

a. Status mental : ______________________________________________

b. Sensasi

1). Pendengaran : ______________________________________________

2). Berbicara : ______________________________________________

_______________________________________________________________

3). Penciuman : _____________________________________________ .

4). Perabaan : _____________________________________________ .

5). Kejang : _____________________________________________ .

6). Nyeri : ______________________________________________

______________________________________________________________

7. Persepsi dan konsep diri

a. Motivasi terhadap kehamilan

__________________________________________________________________

b. Efek kehamilan terhadap body image

__________________________________________________________________

c. Orang yang paling dekat

__________________________________________________________________

d. Tujuan dari kehamilan

__________________________________________________________________

J. Keluarga Berencana

________________________________________________________________________

K. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : _________ mmHg

b. Nadi : __________ kali/menit

c. Temperatur : _______________

d. Respirasi rate : _____________kali/menit.

2. Status gizi

a. Berat badan : __________ Kg sebelumnya hamil ______________ kg

b. Tinggi badan : ________ Cm.

3. Kulit, rambut, dan kuku

a. Inspeksi kulit: _______________________________________________________

a. Inspeksi kuku dan rambut: _____________________________________________

_________________________________________________________ _________________________________________________________

5. Kepala dan leher

Mata:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Telinga: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Leher: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Mulut, tenggorokan dan Hidung :

a. Inspeksi mulut: ______________________________________________________

b. Inspeksi tenggorok: __________________________________________________

__________________________________________________________________

c. Inspeksi hidung: _____________________________________________________

7. Thoraks dan paru-paru

a. Inspeksi: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

b. Palpasi: ____________________________________________________________

c. Perkusi: ___________________________________________________________

d. Auskultasi: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Payudara

a. Inspeksi: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

b. Palpasi: ____________________________________________________________

9. Jantung

a. Inspeksi: ___________________________________________________________

b. Palpasi: ____________________________________________________________

c. Perkusi: ___________________________________________________________

d. Auskultasi: _________________________________________________________

10. Abdomen

a. Inspeksi: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

b. Palpasi:

1). Leopold I : ______________________________________________

_______________________________________________

2). Leopold II : ______________________________________________

______________________________________________

3). Leovold III : ______________________________________________

4). Leopold IV : _____________________________________________ .

5). Auskultasi DJJ : ______________________________________ kali/menit

6). Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr

______-12 x 155= ______ gr.

11. Genetalia

_____________________________________________________________________

12. Anus dan rektum

_____________________________________________________________________

13. Vaskularisasi perifer

a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: _________________________________________

b. Perkusi refleks tendo: _________________________________________________

14. Muskuloskeletal

_____________________________________________________________________

15. Neurologik

_____________________________________________________________________

L. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan	Hasil Pemeriksaan	Interpretasi

M. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal	Jenis Terapi	Rute Terapi	Dosis	Indikasi Terapi

MULTI INFO