ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) CEDERA KEPALA APLIKASI NANDA, NOC, NIC


A.  PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapatkan penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.
Cedera epala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjad akibat kecelakaan.

B.  KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :
1.   Mekanisme ; berdasarkan adanya penetrasi duramater
a.     Trauma tumpul ; - kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil )
- kecepatan rendah ( jatuh/dipukul )
b.   Trauma tembus ; luka tembus dan cidera tembus lainnya.
2.   Keparahan cedera
a.        Ringan ; GCS 14 – 15
b.   Sedang ; GCS 9  - 13
c.     Berat; GCS 3 – 8
3.   Morfologi
a.      Fraktur tengkorak
-          Kranium               : garis / lintang, depresi / non depresi, terbuka / tertutup.
-          Basis kranii          : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan N VII.
b.   Lesi intrakranial
-             Fokal      : epidural, sub dural, intra serebral.
-             Difus      : komosio ringan, komosio klasik, cedera aksonal difus.

C.  TANDA DAN GEJALA
Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :
1.   Gangguan kesadaran
2.   Konvulsi
3.   Abnormalitas pupil
4.   Defisit neurologis
5.   Disfungsi sensorik – motorik
6.   Kejang
7.   Sakit kepala
8.   Hipovolemik Syok.
9.   Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat
10.     Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal
11.     respon pupil negatif.

D. PATOFISIOLOGI
Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari peningkatan intrakranial dan memiliki daya penyebab antara lain peningkatan cairan intra sel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemi serebral, meningitis dan cedera.
Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 – 48 jam untuk mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O) mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang timbul merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi lebih lambat.
Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya TIK, walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak.  Pada umumnya kejadian ini didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah arteri.
Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak sawar darah otak (SDO) disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2) dan kerusakan SDO lebih lanjut.
Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.

E.  MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak dan bervariasi serta dapat tidak jelas.
1.   Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda peningkatan TIK)
2.   Trias klasik :
§                             Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah
§ Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus aptikus
§ Muntah, seringkali proyektil.
3.   Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan pernafasan menandakan dekompensasi otak dan kematian yang mengancam
4.   Hipertermia
5.   perubahan motorik dan sensorik
6.   Perubahan bicara
7.   Kejang

F.   PENATALAKSANAAN
Pedoman resusitasi dan penilaian awal
1.   Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan kan tulang servikal segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat ditoleransi. Jika cedera mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintuasi.
2.   Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri O2 melalui masker oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat seperti pneumotoraks, hemopneumotoraks.
3.   Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit, glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan larutan kristaloid (dektrose atau dektrose dalam saline) menimbulkan eksaserbasi edema serebri pasca cedera kepala.
4.   Obati kejang
Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.
5.   Menilai tingkat keparahan
a.          Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan)
§  Skor GCS 14 – 15
§  Tidak ada kehilangan kesadaran
§  Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
§  Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing
§  Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
§  Tidak ada criteria cedera sedang – berat.
b.      Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang)
§  Skor GCS 9 – 13
§  Konkusi
§  Muntah
§  Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium, otorea)
§  Kejang
c.          Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)
§  Skor GCS 3 – 8 (koma)
§  Penurunan kesadaran secara progresif
§  Tanda neurologis fokal
§  Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK
Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan :
1.   Riwayat trauma
Ø  Sebab trauma
Ø  Adanya kelainan neurologik awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik dan gangguan bicara
Ø  Derajat ketidak-sadaran , amnesia
Ø  Nyeri kepala, mual dan muntah
2.   Pemeriksaan fisik
Ø  Tanda-tanda vital
Ø  Tingkat kesadaran cedera luar yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan hidung, mulut, telinga, dan hematoperiorbital
Ø  Tanda-tanda neurologis foko,mkal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.
Ø  Reflek tendon
Ø  Sistem sensorik perlu diperiksa, jika pasien sadar.
3.   Pemeriksaan penunjang
Ø  Laboratorium rutin
Ø  Foto kepala AP lateral
Ø  Foto servikal
Ø  CT Scan / MRI kepala
Ø  Arteriografi bila perlu.

 Tabel GCS
Buka Mata (E)
Respon Motorik (M)
Respon verbal (V)
4 = Spontan
3 = dengan perintah
2 = dengan rangsang nyeri
1 : Tidak ada respon membuka mata
6 = mengikuti perintah
5 = melokalisir perintah
4 = menghindari nyeri
3 = fleksi abnormal
2 = ekstensi abnormal
1 = tidak ada gerakan
5 = orientasi baik, sesuai
4 = disorientasi tempat dan waktu
3 = bicara kacau, mengerang
1 = tidak ada suara


A.  PENGKAJIAN
Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala :
KEADAAN SPESIFIK SISTEM
PENGKAJIAN DATA
1.   Sistem integumen
Ø Imobilisasi sekunder terhadap cedera dan penurunan kesadaran
Ø Intubasi menyebabkan iritasi membran mukosa
2.   Sistem muskuloskeletal
Ø Immobilitas
Ø Deserebrasi/dekortikasi menyebabkan sulit untuk positioning
3.   Sistem Gastrointestinal
Ø Pemberian kortikosteroid à resiko perdarahan Gastrointestinal.
Ø Injury à ileus paralitik
Ø Konstipasi dapat terjadi karena bed rest,NPO status, restriksi cairan dan opioid untuk mengontrol nyeri
Ø Inkontinensia à tingkat kesadaran/penurunan status mental
4.   Sistem perkemihan
Ø Restriksi cairan atau diuretic à perubahan urine out put
Ø Inkontinensia urine akibat penurunan kesadaran
5.   Sistem metabolic
Ø Klien mendapat cairan IV dalam beberapa hasil sampai dengan Gastrointestinal dapat digunakan
Ø Konsultasi nutrisi dalam 24 – 48 jam pertama untuk TPN
6.   system Syaraf
Ø CKB à tidak sadar dan penurunan fungsi neurologis
Ø Seluruh funsi tubuh di support
Ø Kontrol TIK
7.   Sistem Respirasi
Ø Obstruksi komplit/partial mengurangi suplai oksigen otak
Ø Pola nafas yang terganggu à hipoksia
Ø Gangguan sistemik dari CKB à hipoksemia
Ø Cedera kepala à menurunnya pusat respirasi dibatang otak.
8.   Sistem Kardiovaskuler
Ø Klien dapat mengalami disritmia, tachicardi atau bradicardi
Ø Klien dapat mengalami hipotensi / hipertensi
Ø Karena tidak sadar dan imobil à resiko trombosis vena dalam.
Ø Klien mengalami penurunan ADH
Ø Dapat terjadi kondisi spesifik : DM, SIADH, ketidak-seimbangan elektrolit, hiperglikemi nonketotik hiperosmolar.
9.   Respon Emosional dan Psikologis
Ø CKB à tidak sadar
Ø Kleuarga butuh support untuk melalui krisis.

·     Kaji integritas kulit




·     Kaji ROM
·     Kaji kemungkinan adanya deformitas

·     Kaji suara abdomen dan distensi abdomen.
·     Monitoring penurunan Hb






·     Catat intake-out put



·     Kaji keseimbangan cairan dan elektrolit
·     Catat BB
·     Hematokrit
·     Nilai elektrolit

·     Kaji tanda neurologis
·     Kaji tanda peningkatan TIK
·     Monitor kadar konvulsan dalam darah
·     Kaji fungsi respirasi : suara nafas, pola nafas, RR
·     Kaji nilai AGD
·     Rontgen foto
·     Kultur sputum
·     Saturasi O2


·     Kaji tanda vital
·     Monitor cardiac disritmia
·     Kaji trombosis vena dalam dikaki
·     EKG
·     Elektrolit
·     Pembekuan darah
·     Kadar gula
·     Kadar aceton
·     Osmolalitas


·     Kumpulkan informasi tentang keluarga dan kaji peran klien dalam keluarga sebelum terjadi CKB.

B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.   Bersihan jalan nafas  tidak efektif berhubungan denga kerusakan neurmuskuler
2.   pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
3.   ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.
4.   kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
5.   Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
6.   Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.
7.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus.
8.   cemas dari keluaraga dank lien berhubungan dengan kitadk pastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi
Masalah Kolaborasi
1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

Rencana Keperawatan
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
1.
Bersihan jalan nafas  tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurmuskuler

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik:
-     Dispneu, Penurunan suara nafas
-     Orthopneu
-     Cyanosis
-     Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-     Kesulitan berbicara
-     Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-     Mata melebar
-     Produksi sputum
-     Gelisah
-     Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:
-     Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
-     Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-     Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan bersihan jalan napas yang efektif
Kriteria Hasil :
v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
§  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
§   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
§  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
§  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
§  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
§  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
§  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
§  Monitor status oksigen pasien
§  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
§  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Berikan bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2
2.
pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :
-     Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-     Penurunan pertukaran udara per menit
-     Menggunakan otot pernafasan tambahan
-     Nasal flaring
-     Dyspnea
-     Orthopnea
-     Perubahan penyimpangan dada
-     Nafas pendek
-     Assumption of 3-point position
-     Pernafasan pursed-lip
-     Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-     Peningkatan diameter anterior-posterior
-     Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau > 60
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24
-     Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
-     Timing rasio
-     Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :
-    Hiperventilasi
-    Deformitas tulang
-    Kelainan bentuk dinding dada
-    Penurunan energi/kelelahan
-    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-    Obesitas
-    Posisi tubuh
-    Kelelahan otot pernafasan
-    Hipoventilasi sindrom
-    Nyeri
-    Kecemasan
-    Disfungsi Neuromuskuler
-    Kerusakan persepsi/kognitif
-    Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-    Imaturitas Neurologis
NOC :
v Respiratory Status : Gas exchange
v Respiratory Status : ventilation
v Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24jam, pasien menunjukan pola napas yang efektif

Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Management
·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Berikan bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v  Pertahankan jalan nafas yang paten
v  Atur peralatan oksigenasi
v  Monitor aliran oksigen
v  Pertahankan posisi pasien
v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring
§  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
§  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§  Monitor kualitas dari nadi
§  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§  Monitor suara paru
§  Monitor pola pernapasan abnormal
§  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§  Monitor sianosis perifer
§  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3.
ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.


Batasan karakteristik :
-     Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-     Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-     Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-     Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
-     Luka, inflamasi pada rongga mulut
-     Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
-     Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-     Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-     Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-     Miskonsepsi
-     Kehilangan BB dengan makanan cukup
-     Keengganan untuk makan
-     Kram pada abdomen
-     Tonus otot jelek
-     Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-     Kurang berminat terhadap makanan
-     Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-     Diare dan atau steatorrhea
-     Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-     Suara usus hiperaktif
-     Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
v  Nutritional Status : food and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan keseimbangan nutrisi

Kriteria Hasil :
v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berart
NIC :
Nutrition Management
§  Kaji adanya alergi makanan
§  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§  Berikan substansi gula
§  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
§  BB pasien dalam batas normal
§  Monitor adanya penurunan berat badan
§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§  Monitor lingkungan selama makan
§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
§  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§  Monitor turgor kulit
§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§  Monitor mual dan muntah
§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§  Monitor makanan kesukaan
§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§  Monitor kalori dan intake nuntrisi
§  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4.
kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
-     Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian
-     Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
-     Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
-     Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
-     Keterbatasan ROM
-     Kesulitan berbalik (belok)
-     Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
-     Penurunan waktu reaksi
-     Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
-     Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
-     Pergerakan yang lambat
-     Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan :
-     Pengobatan
-     Terapi pembatasan gerak
-     Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
-     Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
-     Kerusakan persepsi sensori
-     Tidak nyaman, nyeri
-     Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
-     Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
-     Depresi mood atau cemas
-     Kerusakan kognitif
-     Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
-     Keengganan untuk memulai gerak
-     Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning
-     Malnutrisi selektif atau umum
NOC :
v Joint Movement : Active
v Mobility Level
v Self care : ADLs
v Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien mampu beraktivitas dengan atau menggerakan bagian tubuh secara bebas

Kriteria Hasil :
v Klien meningkat dalam aktivitas fisik
v Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
v Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation
§  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
§  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
§  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
§  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
§  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
§  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
§  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
5.
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :
-    Prosedur Infasif
-    Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
-    Trauma
-    Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
-    Ruptur membran amnion
-    Agen farmasi (imunosupresan)
-    Malnutrisi
-    Peningkatan paparan lingkungan patogen
-    Imonusupresi
-    Ketidakadekuatan imum buatan
-    Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-    Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
-    Penyakit kronik
NOC :
v  Immune Status
v  Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien tudak menunjukan adanya tanda-tanda dan gejala infeksi

Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v Jumlah leukosit dalam batas normal
v Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·   Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·   Pertahankan teknik isolasi
·   Batasi pengunjung bila perlu
·   Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·   Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·   Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan
·   Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·   Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·   Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
·   Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
·   Tingktkan intake nutrisi
·   Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·   Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·   Monitor hitung granulosit, WBC
·   Monitor kerentanan terhadap infeksi
·   Batasi pengunjung
·   Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·   Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·   Pertahankan teknik isolasi k/p
·   Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·   Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
·   Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·   Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·   Dorong masukan cairan
·   Dorong istirahat
·   Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·   Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·   Ajarkan cara menghindari infeksi
·   Laporkan kecurigaan infeksi
·         Laporkan kultur positif
6.
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
-    Laporan secara verbal atau non verbal
-    Fakta dari observasi
-    Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-    Gerakan melindungi
-    Tingkah laku berhati-hati
-    Muka topeng
-    Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-    Terfokus pada diri sendiri
-    Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-    Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-    Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-    Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-    Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-    Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :
v    Pain Level,
v    Pain control,
v    Comfort level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, nyeri pasien berkurang
Kriteria Hasil :
v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v Tanda vital dalam rentang normal

NIC :
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
7.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus.

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :
-    Gangguan pada bagian tubuh
-    Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-    Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-    Hipertermia atau hipotermia
-    Substansi kimia
-    Kelembaban udara
-    Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-    Immobilitas fisik
-    Radiasi
-    Usia yang ekstrim
-    Kelembaban kulit
-    Obat-obatan
Internal :
-    Perubahan status metabolik
-    Tulang menonjol
-    Defisit imunologi
-    Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-    Perubahan sensasi
-    Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-    Perubahan status cairan
-    Perubahan pigmentasi
-    Perubahan sirkulasi
-    Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam, pasien mampu menunjukan integritas kulit yang baik
Kriteria Hasil :
v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
v Perfusi jaringan baik
v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
§ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

9.
cemas dari keluarga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
-   Gelisah
-   Insomnia
-   Resah
-   Ketakutan
-   Sedih
-   Fokus pada diri
-   Kekhawatiran
-   Cemas
NOC :
v  Anxiety control
v  Coping

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam, kecemasan keluarga dan pasien berkurang
Kriteria Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v Vital sign dalam batas normal
v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
·         Gunakan pendekatan yang menenangkan
·         Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
·         Dorong keluarga untuk menemani klien
·         Lakukan back / neck rub
·         Dengarkan dengan penuh perhatian
·         Identifikasi tingkat kecemasan
·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
10
PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
DO :
-     Kerusakan bicara
-     Kerusakan menelan
-     Perubahan status mental
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  ….X 24 jam, perawat akan mengurangi episode dari peningkatan TIK
-    Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
·   Kaji respon membuka mata, respon motorik, respon verbal dengan GCS
·   Kaji perubahan tanda-tanda vital
·   Kaji respon pupil
·   Catat adanya tanda dan gejala gelisah, perubahan mental
-    Hindari situasi yang dapat meningkatkan TIK seperti masase karotis, fleksi dan rotasi leher yang berlebihan, perubahan posisi yang terlalu cepat
-    Pertahankan lingkungan yang tenang
-    Berikan O2 sesuai program
-    Pantau nilai AGD
-    Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan yang dapat menurunkan TIK

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...