Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek : Ruang DDS RSUP DR Sardjito
Tanggal Praktek : 1-6 Nopember 2004
I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Nama klien : Ny. SR
2. Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Nama suami : Tn. Wahyunta
5. Umur suami : 29 tahun
6. Alamat : Sambiroto 2/1, Purwomartani, Kalasan, Sleman
7. Status perkawinan : Kawin
8. A g a m a : Islam
9. S u k u : Jawa
10. Pendidikan : SLTA
11. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
12. Diagnosa medik : Post partum hari ke-0
13. Tanggal masuk RS : 03-11-2004
14. No. RM : 00986926
15. Tgl Pengkajian : 03-11-2004
B. Keluhan Utama Saat Ini
Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.
D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
1. Lama persalinan:
a. Kala I 4 jam 20 menit
b. Kala II 5 menit
c. Kala III 5 menit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
2. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
3. Tipe kelahiran spontan.
4. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi.
5. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.
E. Data Bayi Saat Ini
1. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
a. Berat badan : 3100 Gram.
b. Panjang badan : 45 Cm.
c. Lingkar kepala : 32 Cm.
d. Lingkar dada : 33 Cm.
e. Lingkar perut : 31,5 Cm.
f. Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.
2. Apgar Score
| No | Tgl/Jam | Karakteristik Penilaian | Menit 1 | Menit 5 |
| 1. | 3-11-2004 | Denyut jantung | 2 | 2 |
| 2. | 06.25 WIB | Pernapasan | 2 | 2 |
| 3. | | Refleks | 1 | 1 |
| 4. | | Tonus otot | 1 | 2 |
| 5. | | Warna kulit | 1 | 2 |
| Total | 7 | 9 | ||
| Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia. | ||||
F. Keadaan Psikologis Ibu
Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).
G. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.
H. Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-01-2004 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 16-10-2004.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2004.
I. Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RS Dr Sardjito.
J. Review of System dan Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih.
2. Berat badan : 60 Kg.
3. Tinggi badan : 151 Cm.
4. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.
| No. | Komponen | Review of System | Pemeriksaan Fisik |
| 1. | Kulit, rambut, kuku | Ibu mengatakan setelah melahirkan langsung dimandikan oleh bidan, kuku sudah dipotong sejak dari rumah. Tidak ada keluhan. | Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek. |
| 2. | Kepala dan leher | Ibu mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada keluhan. | Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tampak lelah. Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi. |
| 3. | Telinga | Tidak ada keluhan. | Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal. |
| 4. | Mulut, tenggorokan, hidung | Tidak ada keluhan. | Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik. |
| 5. | Thoraks dan paru-paru | Tidak ada keluhan. | Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan. |
| 6. | Payudara | Ibu mengatakan air susu sudah keluar dan akan menyusui bayinya setelah istirahat. | Lunak, puting susu menonjol keluar, ASI sudah keluar. |
| 7. | Jantung | Tidak ada keluhan. | Tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung. |
| 8. | Abdomen | Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir. | Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik positif agak lemah. |
| 9. | Genetalia | Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali. | Lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap, terdapat bekuan kecil. |
| 10. | Anus dan rektum | Ibu mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah melahirkan sampai sekarang belum. | Terdapat ruptur perineum dengan jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah. |
| 11. | Musculoskeletal | Tidak ada keluhan. | Refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif, kekuatan otot 5, ROM normal. |
K. Riwayat Kesehatan
| No. | Komponen | Hasil |
| 1. | Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan | Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini. Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek. |
| 2. | Pola nutrisi-metabolisme | Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya. |
| 3. | Pola aktifitas-latihan | Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga. |
| 4. | Pola eliminasi | Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi. |
| 5. | Pola isitirahat-tidur | Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur sebentar. |
| 6. | Pola persepsi-kognitif | Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini. |
| 7. | Pola persepsi terhadap diri | Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya. |
| 8. | Pola hubungan-peran | Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja. |
| 9. | Pola seksualitas-reproduksi | Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding. |
| 10. | Pola stress-koping | Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan. |
| 11. | Pola kepercayaan-nilai-nilai | Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang mundur. |
L. Profil Keluarga
1. Pendukung keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.
2. Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.
3. Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
4. Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang pegawaii negeri sipil (Guru).
5. Tingkat pendidikan
Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana.
6. Tingkat sosial ekonomi
Menengah dengan penghasilan perbulan ±Rp 750.000.00.
M. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman akhirnya diekstraksi pada bulan Maret 2004. Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD lagi.
N. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
| Tanggal dan Jenis Pemeriksaan | Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal | Interpretasi |
| Tanggal 03-11-2004 Lab. Darah : § HB § AL § AE § AT § HCT Golongan Darah | 9,9 (11,5-16,5) 13,3 (4-11) 4.35 (3,8-5,8) 152 (150-450) 30 (37-47) AB | Turun Naik Normal Normal Turun |
O. Terapi Medis yang Diberikan
| Tanggal | Jenis Terapi | Rute Terapi | Dosis | Indikasi Terapi |
| 3-11-2004 | Amoxycillin Asam Mefenamat Emineton | Oral Oral Oral | 3 x 500 Mg 3 x 500 Mg 1 x 1 tab. | Antibiotik (mencegah infeksi) Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia) |
| 4-11-2004 | Amoxycillin Asam Mefenamat Emineton | Oral Oral Oral | 3 x 500 Mg 3 x 500 Mg 1 x 1 tab. | Antibiotik (mencegah infeksi) Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia) |
| 5-11-2004 | Amoxycillin Asam Mefenamat Emineton | Oral Oral Oral | 3 x 500 Mg 3 x 500 Mg 1 x 1 tab. | Antibiotik (mencegah infeksi) Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia) |
P. Analisa Data
| Data | Penyebab | Masalah |
| DS: Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir. DO: Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC. | Agen injuri fisik Kontraksi uterus | Nyeri akut |
| DS: Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan rasanya sakit. DO: Terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan luar 1 Zide. Luka tampak basah. Lb. Darah (3-11-2004): HB: 9,9 AL: 13,3 HCT: 30 | Faktor risiko: Trauma jaringan Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh | Risiko infeksi |
| DS: Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. DO: Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi. Tampak lemah. Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga. | Kelelahan | Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting |
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
| Area | Rencana Tindakan |
| Kerja | Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak. |
| Istirahat | Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur. |
| Latihan | Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga, senam post partum. |
| Hygiene | Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun. |
| Koitus | Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan. |
| Kontrasepsi | Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum. |
| Follow up | Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum |
| Lain-lain | - |
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
| No | Diagnosa Keperawatan | Implementasi | Evaluasi |
| 1. | Nyeri akut b.d. Agen injuri fisik, Kontraksi uterus. | Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 WIB Mengkaji nyeri klien: PQRST. Mengukur TTV. Menganjurkan klien untuk melakukan mobilisasi bertahap. Membatasi pengunjung. Rabu, 3-11-2004 Jam 21.10 WIB Mengkaji nyeri klien: PQRST. Menyarankan klien untuk mengubah posisi tidur secara teratur. Mengajarkan klien tehnik napas dalam dan masase pada daerah ekstremitas dan punggung. Membatasi pengunjung. Kamis, 4-11-2004 Jam 06.00 WIB Mengkaji nyeri klien: PQRST. Mengukur TTV. Memberikan analgetik asam mefenamat 500 Mg oral. Menjelaskan tentang nyeri pada post partum. | Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada daerah sekitar kemaluan meskipun sudah berkurang dibanding tadi pagi. Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5, waktu ketika melakukan mobilisasi/ambulasi. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi dan posisi tidur berubah-ubah. O: Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi tampak menahan nyeri. Posisi tidur miring ke kanan. Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan masase. Penunggu 1 orang ibu klien. A: Tujuan belum berhasil. P: Lanjutkan intervensi. Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB S: Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3, lokasi di daerah sekitar kemaluan. O: Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC. Obat diminum. Wajah tampak segar, tenang. Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan. A: Tujuan berhasil sebagian. P: Lanjutkan intervensi. I: - R: - |
| 2 | Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting b.d. Kelelahan. | Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 WIB Mengkaji kemampuan mandi ibu. Mengkaji kemampuan ibu ke toilet. Mengkaji keadaan kuku. Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB Melakukan diskusi dengan ibu cara membersihkan daerah perineal. Menganjurkan ibu pada saat mandi untuk: - Menggunakan suhu air yang nyaman. - Memonitor kondisi kulit. - Menempatkan alat mandi sesuai kondisi. - Menyediakan alat mandi pribadi. Kamis, 4-11-2004 Jam 05.30 WIB Memfasilitasi ibu untuk mandi dengan menyediakan air hangat, menjaga privasi, melibatkan keluarga dalam membantu mandi dan toileting. Mengkaji kemampuan klien ke toilet. | Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB S: Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan daerah perineal yaitu dengan sabun dan selalu dijaga kekeringannya, mengganti pembalut jika basah. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore. O: Aktif dalam diskusi. A: Tujuan berhasil sebagian. P: Lanjutkan intervensi. Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB S: Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba mandi sendiri ke kamar mandi. Keluarga menyatakan akan membantu semua kebutuhan klien. O: Ibu tampak berjalan ke kamar mandi. Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di kamar mandi. Keluarga membantu menuntun klien dan menyediakan alat mandinya. Ibu tampak segar dan berbau harum. A: Tujuan berhasil. P: Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk melakukan aktivitas lainnya secara mandiri. I:- R:- |
| 3. | Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh. | Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 WIB Membatasi jumlah pengunjung. Mengajarkan cara mencuci tangan kepada orang tua. Menganjurkan orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi. Memonitor tanda infeksi lokal dan sistemik. Memonitor AL. Mengukur tanda-tanda vital. Mengawasi tanda-tanda REEDA. Mengobservasi kontraksi uterus. Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB Menganjurkan ibu dan keluarga untuk: - Menjaga kebersihan kamar. - membatasi jumlah pengunjung. - Memberikan nutrisi yang adekuat. - Memberikan cairan dan istirahat yang cukup. - Menjaga kebersihan dan melakukan perawatan kulit. - Melakukan aktivitas dan mobilisasi. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi, cara mencegah infeksi. Kamis, 4-11-2004 Jam 05.30 WIB Meginspeksi kulit dan mukosa dari kemerahan, panas, atau drainase. Memonitor pengeluaran lokhia. Memonitor involusi uterus dan tinggi fundus uteri. Memonitor tanda-tanda vital. Mengawasi tanda-tanda REEDA. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Memberikan antibiotik Amoxycillin 500 Mg per oral dan derivat besi Emineton 1 tablet. | Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB S: Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal yang disarankan meskipun selama ini juga sudah melakukannya. O: Klien dan keluarga aktif dalam diskusi. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. A: Tujuan berhasil sebagian. P: lanjutkan intervensi. Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB S: Ibu mengatakan cairan yang keluar berwarna merah dengan jumlah lumayan banyak, perut juga masih terasa mulas tapi sudah berkurang dibanding kemarin. O: Kulit intact, mukosa tampak basah, kemerahan, dan tidak ada perlukaan. Lokhia rubra. Involusi uterus baik. TFU 2 jari dibawah pusat. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC. Tidak terdapat tanda REEDA. Obat diminum. A: Tujuan berhasil. P: Monitoring hasil implementasi. I:- R:- |
No comments:
Post a Comment