ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. S I DENGAN BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH DI NICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa/NPM       :    

Tempat Praktek                   :    

Tanggal                                :    

 

A.      IDENTITAS KLIEN

Nama                                :     By. S I

Tempat/tanggal lahir       :     Sukoharjo, 19 April 2009

Nama Ayah/Ibu                 :     Bp. W/Ibu S

Pendidikan Ayah/Ibu         :     SLTA/SLTA

Pekerjaan Ayah                 :     Swasta/IRT

Alamat                              :     Bangunsari Candi Rejo-Semin, Wonosari

Kultur                                :     Jawa

Agama                               :     Islam

B.      KELUHAN UTAMA

Berat badan lahir sangat rendah dengan gamelli.

C.      RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal

Pengkajian prenatal tidak dapat dilakukan sehubungan dengan ibu di rawat di tempat terpisah. Dan selama perawatan di NICU belum ada kunjungan dari keluarga/ayah bayi.

Berdasarkan pengkajian saat masuk rumah sakit (data sekunder), ini merupakan kehamilan ke-3 dan tidak ada komplikasi selama kehamilan.

2. Natal

Persalinan dilakukan di Rumah Bersalin EA Sukoharjo secara spontan. Umur kehamilan 36 minggu, air ketuban jernih. By. S I (laki-laki) lahir jam 03.55 sedangkan By.S II lahir jam 04.00. Tidak ada komplikasi persalinan.

3. Postnatal

Usaha bernapas spontan, langsung menangis kuat, pergerakan aktif. Tidak ada dilakukan resusitasi APGAR score 1/5 menit pertama 10/10. Plasenta tunggal. Tidak ada trauma lahir.

Mekoneum belum ada, BAK ada. Injeksi vitamin K belum diberikan segera setelah lahir, namun diberikan di PICU saat masuk rumah sakit.

Interaksi orang tua dengan bayi belum ada hingga pengkajian dilakukan oleh karena unit rawat yang berbeda.

D.     RIWAYAT KELUARGA

Pengkajian keluarga tidak dapat dikaji 3 generasi. Genogram:

A.      RIWAYAT SOSIAL

1.      Hubungan orang tua dengan bayi

Belum ada kunjungan dan kontak ibu dan ayah dengan bayi selama dirawat sehubungan dengan kondisi bayi.

2.      Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak	Riwayat persalinan	Riwayat Imunisasi
Laki-laki (10 tahun)	Spontan	Lengkap
Perempuan (5 tahun)	Spontan	Lengkap

3.      Lingkungan rumah

Rumah permanen, lantai tehel dan pencahayaan cukup.

B.      KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.

Berat badan lahir sangat rendah, kurang bulan, sesuai masa kehamilan, gemelli I, undesensus testis.

2. Status Nutrisi

a.      BB//U        :     < -3 SD

b.      PB//U        :     < -3 SD

c.       BB//PB      :     < -3 SD

Jenis diet: ASI/PASI 10 x 5-10 cc/hari

3. Status Cairan

Kebutuhan cairan perhari 100 cc/kg BB/hari: 155 cc. diberikan per IVFD.

4. Obat-obatan

Injeksi vitamin K 1 mg/IM.

5. Aktivitas

Pergerakan ekstremitas aktif.

6. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan

Pengelolaan cairan dan termoregulasi.

7. Hasil Laboratorium

K       6,85              mmol/L     (3,4-5,4)

Na     141,7            mmol/L     (135-146)

Ca     1,94              mmol/L     (8,1-10,4)

GDS  26                 gr/dl          (45)

Cl      100,8            mmol/L     (95-108)

C.      PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum baik
2. Tingkat kesadaran  compos mentis
3. Tanda vital  Nadi :  134 x/m   Suhu :  36,3 °C   RR :   37 x/m

	Saat lahir	Saat ini
1.      Berata Badan	1558 gr	1576 gr
2.      Panjang Badan	42 cm	42 cm
3.      Lingkar Kepala	27,5 cm	27,5 cm
4.      LLA	8 cm	8 cm
5.      Lingkar Dada	25 cm	25 cm
6.      Lingkar Perut	23    cm	23    cm

 

4. Reflek

Reflek moro ada, reflek menggenggam ada dan reflek menghisap ada tapi lemah.

5. Tonus/aktivitas

Pergerakan ekstremitas aktif, tidak ada kejang, menangis kuat.

6. Fontanel anterior menonjol, sutura sagitalis terpisah, gambaran wajah simetris, tidak terdapat caput/chepalohematoma, mata bersih.

7. THT

Telinga: aurikuler belum sempurna, hidung bilateral tidak ada sumbatan, palatum normal, mulut terpasang OGT. 

8. Abdomen lunak, lingkar perut 23 cm, liver < 2 cm. Umbilikus normal, tidak ada drainase.
9. Thoraks simetris tidak ada retraksi dinding dada, klavikula normal.
10. Paru-paru

Suara nafas  sama kanan kiri, tidak ada ronchi, bunyi napas terdengar disemua lapang paru, ventilasi spontan

11. Jantung

Irama sinus, tidak ada bunyi tambahan. Pengisian kapiler > 2 detik. Nadi perifer kuat.

12. Ekstrimitas

Ekstremitas atas dan bawah simetris, agak dingin. Pergerakan aktif.

13. Genital laki-laki, undesensus testis. Anus paten.
14. Spina normal.
15. Kulit warna pink.
16. Suhu

Menggunakan boks terbuka, suhu kulit hipotermi 36,3 °C dalam beberapa kali pengukuran.    

D.     PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a.  Motorik halus.

Aktivitas terbanyak saat ini adalah tidur.

b.  Kognitif dan bahasa.

Menangis.

c.   Motorik kasar.

Pergerakan ekstremitas aktif.

KESIMPULAN PERKEMBANGAN:

Bayi menangis bila tidak nyaman, pergerakan ekstremitas aktif.

E.      RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Bayi baru lahir dengan berat badan sangat rendah. Mengalami hipotermi, ekstremitas agak dingin. Penurunan kadar gula darah, reflek hisap lemah. Maturitas belum sempurna, klien terpasang prosedur infasiv kateter intravena dan OGT.

ANALISA DATA

Tgl/Jam	Data Senjang	Masalah	Etiologi
20/4’09 08.00	DS  : - DO : ·      Suhu tubuh 36,3 °C dalam beberapa kali pengukuran. ·      Ekstremitas agak dingin. ·      Pengisian kapiler > 2 detik.	Hipotermi	Paparan lingkungan dingin dan maturitas
20/4’09 08.00	DS  : - DO : ·         Reflek hisap lemah.	Pola makan bayi tidak efektif	Prematuritas
20/4’09 08.00	DS  : - DO : ·         Terpasang OGT dan cateter intravena.	Risiko infeksi	Prosedur invasif
21/4’09 08.00	DS  : - DO : ·         Tes kremer 3 ·         Bilirubin direk 0,35 mg% ·         Bilirubin total 10,34 mg%	PK Hiperbilirubinemia

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan	Outcome	Intervensi
20/4/’09 08.00	Hipotermi berhubungan dengan paparan lingkungan dingin dan imaturitas.	Thermoregulation: neonate. Kriteria Hasil: ·      Suhu tubuh dalam rentang normal. ·      Nadi dan RR dalam rentang normal.	Perawatan hipotermi §  Kaji gejala hipotermi meliputi menggigil, perubahan warna kulit). §  Monitor suhu minimal tiap 2 jam. §  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh. §  Pantau suhu boks pemanas. Temperature regulation §  Monitor nadi, suhu, dan RR. §  Monitor warna dan suhu kulit. §  Monitor sianosis perifer.
20/4/’09 08.00	Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan prematuritas.	Status nutrisi: intake makanan dan cairan. Status mengisap. Kriteria hasil: ·        Tube feeding intake ·        Fluid intake	Enteral Tube Feeding: ·   Cek residu setiap 4 jam. ·   Cek residu setiap sebelum pemberian nutrisi. ·   Monitor bunyi usus setiap 4 jam. ·   Monitor status cairan dan elektrolit. ·   Monitor intake dan output. ·   Monitor BB setiap 3 kali/minggu.
20/4/’09 08.00	Risiko infeksi berhubunan dengan prosedur invasif.	Risk control Kriteria Hasil: ·      Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.	Kontrol infeksi ·       Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. ·       Batasi pengunjung bila perlu. ·       Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien. ·       Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan. ·       Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawatan. ·       Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung. ·       Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat. ·       Ganti letak IV perifer dan OGT sesuai dengan petunjuk umum.