ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN TRAUMA KEPALA/JEJAS KRANIUM APLIKASI NANDA, NOC, NIC

1. Definisi.

Jejas kranium adalah trauma mekanik yang terjadi pada kepala yang tidak dapat dihindari serta trauma anoksik yang dialami bayi selama kelahiran dan proses persalinan (Nelson, 2000).

2. Etiologi.

Jejas dapat merupakan akibat dari ketrampilan atau perhatian medis yang tidak tepat atau kurang, atau jejas dapat terjadi walaupun terdapat ketrampilan dan kemampuan untuk melakukan perawatan obstetrik, tidak bergantung pada suatu tindakan atau kelalaian.

Faktor predisposisi :

1. Faktor Ibu :

-          Primigravida

-          Disproporsi Kepala terhadap Panggul

-          Distosia

-          Kelahiran yang lama

-          Presentasi bokong

-          Oligohidramnion

2. Faktor Bayi :

-          Presentasi muka atau bokong

-          BBLSR atau sangat prematur

-          Bayi besar (Macrosomia)

-          Bayi dengan kepala yang besar

-          Bayi dengan kelainan bawaan

3. Tindakan persalinan

-          Forseps atau vacuum ekstraksi

-          Versi dan ekstraksi

 

 Patofisiologi

Tekanan yang terjadi pada proses persalinan normal adalah pada bagian simfisis pubis, promontorium sakaralis, atau spina iskhiadikus ibu. Tekanan tersebut akan membuat trauma pada kepala bayi dari yang paling ringan yaitu kaput suksedaneum sampai pada fraktur kepala, dan bisa diperberat dengan adanya proses persalinan dengan bantuan mekanik (misalnya forceps).

4. Tanda dan gejala.

Tanda dan gejala pada trauma kepala/jejas kranium berdasarkan jenis jejas yang terjadi pada kepala bayi.

Menurut Nelson, 2000, jenis jejas kranium terdiri dari :

1. Kaput suksedaneum adalah pembengkakan yang edematosa, kadang ekimotik, dan difus dari jaringan lunak kulit kepala yang mengenai bagian yang telah dilahirkan. Gejala yang etrlihat adalah pembengkakan, perubahan warna dan kaput dapat menyilang garis tengan atau menyilang garis sutura. Kadang terjadi molding atau penumpangan tulang parietalis.
2. Eritema, luka lecet, ekimosis pada jaringan lunak atau kulit kepala.
3. Perdarahan subkonjungtiva atau retina dan ptekie pada kulit kepala.
4. Sefalhematoma adalah perdarahan subperiosteum, karena terbatas pasa 1 permukaan tulang kranium. Tidak ada perubahan warna pada kulit kepala yang menutupi dan pembengkakan biasa tidak terlihat sampai beberapa jam sesudah lahir, keran prosesnya lambat.
5. Fraktur tengkorak.

Fraktur dapat terjadi akibat tekanan mekanis yang kuat misal pada forseps atau pada beberapa tulang ibu yang menonjol yaitu promontorium atau spina iskhiadika saat persalinan bokong.Fraktur linier adalah yang paling sering terjadi. Sering fraktur tidak menimbulkan gejala kecuali disertai jejas yang jelas pada intrakranium.

5. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi (Nelson, 2000) :

-          Syok                                                - Perdarahan intrakranium

-          Hiperbilirubinemia                          - Protuberansia tulang (pelebaran celah diploik)

-          Kalsifikasi tulang

6. Penatalaksanaan

Sebagian besar jejas kranium tidak diperlukan pengobatan khusus dan dapat menghilang pada 1 minggu-3 bulan tergantung lokasi dan beratnya kondisi.

Pada beberapa keadaan dapat diberikan fototerapi yaitu bila terjadi hiperbilirubinemia atau transfusi bila ada perdarahan, atau penanganan peningkatan TIK sesuai prosedur yang ada.

7. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian :

1)      Identitas : lengkap, termasuk orang tua bayi

2)      Riwayat kesehatan :

a.       Keluhan utama: terutama pada jejas yang tampak dan sistem pernafasan : cyanosis, grunting , RR, cuping hidung

b.      Riwayat kesehatan : terutama umur kehamilan dan proses persalinan

3)      Pemeriksaan Fisik :

a.       Keadaan umum : kesadaran, vital sign

b.      Pemriksaan fisik : terutama bagian kepala yang terdapat jejas atau bagian lainnya yang mungkin terjadi

c.       Pemeriksaan persistem : terutama pada sistem yang terlibat langsung

§  Sistem pernafasan : kesulitan dalam respirasi normal. Refraksi strenum dan interkosta, nafas cuping hidung, cyanosis pada udara kamar, grunting, respirasi cepat atau lambat

§  Sistem kardiovaskulaer : takikardia, nadi lemah/cepat, akral dingin/hangat, cyanosis perifer

§  Sistem gastrointestinal : muntah, kembung, peristaltik menurun/meningkat

§  Sistem perkemihan : keluaran urine, warna

2. Diagnose keperawatan

1)      Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena terputus.

2)      PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di dalam otak.

3)      Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler).

4)      PK : Anemia

5)      Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otot-otot pernafasan

6)      Hipotermia berhubungan dengan berada di lingkungan yang dingin

7)      Resiko infeksi

Rencana Keperawatan

No	Diagnose Keperawatan	NOC	NIC
1	Perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere-bral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, dengan batasan karak-teristik: -          Perubahan respon motorik -          Perubahan respon pupil	NOC: 1.    Status sirkulasi 2.    Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai : 1.    Status sirkulasi dengan indikator: ·      Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan ·      Tidak ada ortostatik hipotensi ·      Tidak ada tanda tan-da PTIK 2.    Perfusi jaringan serebral, dengan indicator : ·      Tingkat kesadaran klien membaik	Monitor Tekanan Intra Kranial 1.    Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2.    Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3.    Monitor intake dan output 4.    Pasang restrain, jika perlu 5.    Monitor suhu dan angka leukosit 6.    Kaji adanya kaku kuduk 7.    Kelola pemberian antibiotik 8.    Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi netral 9.    Minimalkan stimulus dari lingkungan 10.              Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11.              Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 2.    Monitor tingkat kesadaran klien 3.    Monitor tanda-tanda vital 4.    Monitor  muntah 5.    Monitor respon klien terhadap pengobatan 6.    Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7.    Observasi kondisi fisik klien Terapi Oksigen (3320) 1.    Bersihkan jalan nafas dari secret 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3.    Berikan oksigen sesuai instruksi 4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5.    Observasi tanda-tanda hipoventilasi 6.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
2	PK: peningkatan tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak (Carpenito, 1999) Batasan karakteristik : -          Penurunan kesadar-an (gelisah) -          Perubahan motorik dan persepsi sensasi -          Perubahan tanda vi-tal (TD meningkat, nadi kuat dan lambat) -          Pupil melebar, re-flek pupil menurun -          Muntah	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK, dengan kriteria : ·    Kesadaran stabil (orien-asi baik) ·    Pupil isokor, diameter 1mm ·    Reflek baik ·    Tidak muntah	1.    Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK §  Kaji perubahan tanda-tanda vital §  Kaji respon pupil §  Catat gejala dan tanda-tanda: muntah,  lethargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan. 2.    Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi 3.    Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut: §  Masase karotis §  Fleksi dan rotasi leher berlebihan 4.    Pertahankan lingkungan yang tenang 5.    Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman-dikan) 6.    Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik 7.    Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan 8.    Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 9.    Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut: 10.              Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral) 11.              Antikonvulsan (mencegah kejang) 12.              Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 13.              Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 14.              Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral) 15.              Pantau status hidrasi, evaluasi cairan masuk dan keluar)
3	Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler), dengan batasan karakteristik: Ø Dyspnea, penurunan suara nafas Ø Kelainan suara nafas (ronchi) Ø Produksi sputum banyak Ø Perubahan frekuensi dan irama nafas	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X24jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten. NOC: respiratory status: airway patency (0410) Indikator: Ø Frekuensi nafas 40-60x/menit Ø Irama nafas teratur Ø Sputum dapat dikeluarkan dari jalan nafas Ø Tak ada suara nafas tambahan	1.    Manajemen jalan nafas Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Ø Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Ø Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Pasang mayo bila perlu Ø Lakukan fisioterapi dada bila perlu Ø Keluarkan sekret dengan  suction Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan Ø Lakukan suction pada mayo Ø Berikan bronchodilator bila perlu Ø Berikan pelembab udara Ø Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan Ø Monitor respirasi dan status oksigen 2.    Suction jalan nafas (3160) Ø Pastikan kebutuhan oral suctioning Ø Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Ø Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Ø Berikan oksigen dengan menggunakan hood untuk memfasilitasi suction nasotrakheal Ø Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan Ø Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2
4	Resiko aspirasi, faktor resiko: Ø penurunan tingkat kesadaran Ø penurunan fungsi otot-otot pernafasan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mampu mencapai: 1.    Respiratori status: ventilasi (pertukaran gas dalam paru) 0403, indikator: Ø Irama nafas teratur Ø RR: 40-60 x/mnt Ø Ekspansi dada simetris Ø Bernafas spontan/ mudah Ø Suara nafas bersih Ø Tak ada retraksi dada Ø Tak ada suara nafas tambahan 2.    Respiratori status: gas exchange (pertukaran gas CO2 dan O2 di alveoli (0402) indikator: Ø Bernafas mudah Ø Tak ada dyspnea Ø Tak ada cyanosis Ø Saturasi O2 85-100% Ø PaO2 70-100 mmHg dan PaCO2 35-45 mmHg, jika klien memakai ventilator	1.    Suction jalan nafas (3160) Lihat diagnosa 1 2.    Pencegahan aspirasi (3200) Ø Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan Ø Monitor status paru paru Ø Pertahankan jalan nafas Ø Jaga suction selalu siap pakai Ø Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan Ø Cek residu NGT sebelum memberikan makanan Ø Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak Ø Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan 3.    Monitoring Respirasi (3350) Ø Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi Ø Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra klavikula, dan intercostals Ø Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok Ø Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot. Ø Palpasi kesamaan ekspansi paru Ø Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral Ø Catat lokasi trachea Ø Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi) Ø Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan Ø Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama Ø Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Ø Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator) Ø Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator) Ø Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif Ø Monitor sekret respirasi klien Ø Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk Ø Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi Ø Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p Ø Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi Ø Lakukan resusitasi k/p Ø Lakukan tindakan terapi respiratori 4.    Posisioning/ mengatur posisi (0840) Ø Atur posisi klien semi fowler, ekstensi kepala Ø Miringkan kepala bila muntah
5	Hipotermia berhubungan dengan berada di lingkungan yang dingin Batasan karakteristik : - Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normal - pucat - menggigil - kulit dingin - dasar kuku sianosis - pengisian kapiler lamabat	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..x 24 jam hipotermia tidak terjadi dengan kriteria : - suhu aksila 36,5-37 C - RR 40-60 kali/menit - warna kulit merah muda - pasien tidak gelisah - pasien tidak letargi	Hipotermia Treatment - Pindahkan bayi dari lingkungan yang dingin ke dalam lingkungan/tempat yang hangat (didalam inkubator atau lampu sorot) - segera ganti pakaian pasien yang dingin dan basah dengan pakaian yang hangat dan kering, berikan selimut - monitor gejala dari hopotermia : fatigue, lemah, apatis, perubahan warna kulit - monitor status pernafasan - monitor intake dan output

DAFTAR PUSTAKA

1. IOWA Outcomes Project. Nursing Outcomes Clasification (NOC), edisi 2, 2000. Mosby.

2. IOWA Outcomes Project. Nursing Interventions Clasification (NIC), edisi 2, 2000. Mosby.

3. Ralph dan Rosenberg. 2003. Nursing Diagnosis: Definition and Clasification 2005-2006. Philadelphila, USA.

4. Nelson, 2000, Textbook of Pediatrics, W.B. Saundres Company, Pennsylvania, USA.

5…………, 2006, Materi Pelatihan Perinatologi, Yogyakarta

      6. Carpenito, rencana Asuhan dan dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, 1995, EGC, Jakarta