Nama Mahasiswa : Tempat Praktek : Ruang C
Nomor Mahasiswa : Tanggal Praktek :
I. Data Demografi :
Nama Klien : Ny Dina Yuniastuti Nama Suami : Thomas P
Umur Klien : 21 Tahun Umur : 21 Tahun
Alamat : Tosadu,Tawangsari, Gantiwarno, Klaten
Status : Kawin
A g a m a : Kristen
S u k u : Jawa
Pendidikan : SMTA
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa Medik : G2P0A1, hamil aterm, inpartu dengan KPD
Tgl Masuk RS : 04 mei 2003 Jam17.20 wib.
No. RM : 40-47-68
Tgl Pengkajian : 05 mei 2003
II. Keluhan utama saat ini :
Nyeri pada luka jahitan perineum
III. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat hipertensi,diabetes mellitus, hanya menderita tekanan darah rendah, dan pernah mengalami keguguran ketika usia kehamilan dua bulan.
IV. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada memiliki penyakit hipertensi, DM atau sejenis penyakit lainnya.
V. Riwayat Kesehatan
| Komponen | Hasil |
| Pola persepsi kesehatan –pemeliharaan kesehatan Pola nutrisi – metabolisme Pola aktifitas – latihan Pola isitirahat – tidur Pola persepsi –kognitif Pola persepsi terhadap diri Pola hubungan - peran Pola seksualitas – reproduksi Pola stress – koping Pola kepercayaan – nilai--nilai | Pasien mengerti tentang sehat-sakit,kapan,bagaimana dan kemana harus mencari pertolongan,selama ini pasien sering ke dokter praktek dan puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya. Pasien makan 3 kali sehari,minum 6-8 gelas perhari,pasien masih merasakan mual,muntah (-),makanan yang disiapkan tidak dihabiskan. Selama hamil pasien mengatakan sering jalan-jalan pagi bersama suami,setelah diRS pasien bisa jalan,duduk dan kekamar mandi sendiri tanpa bantuan. Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 dan bangun pagi jam 06.00 wib,begitu pula halnya selama di RS tidak ada gangguan,pasien bisa tidur dengan nyenyak dan begitu bangun nampak ceriah dan segar. Pasien mengatakan bahwa kehamilan sekarang sangat didambakan dan senang dengan adanya kehamilan ini apalagi pernah keguguran. Pasien sangat koperatif baik terhadap segala jenis tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat kesembuhannya. Orang terdekat adalah suaminya yang sangat menginginkan kelahiran ini begitu pula orang tuanya dan mertuanya serta kerabat lainnya., dan hubungannya sangat baik dan harmonis. Selama hamil frekwensi hubungan seksual dua kali seminggu, tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, kontak bleeding (-) Pasien penampilannya rapi, berbicara agak cepat serta selalu mendiskusikan dengan suami setiap ada masalah Pasien beragama kristen dan rajin melaksanakan Ibadah setiap minggu/ada kebaktian yang dilakukan dirumah-rumah dimana didaerahnya baru dibangun gereja |
VI. Keluarga Berencana
Sebelum hamil pasien belum pernah KB dan setelah melahirkan ini pasien berencana berKB tetapi masih bingung mau menggunakan KB apa tergantung nanti dengan kondisi kesehatannya dan musyawarah dengan suami.
VII. Riwayat Ginekologi
Pasien tidak ada kelainan dengan riwayat Ginekologi
VIII. Riwayat Obstetri
Pasien pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan dua bulan, haid teratur, menarche usia 14.thn dan siklus haid teratur yaitu 28 hari, lama 5 hari,sifat encer, warna merah HPHT 28 juli 2003,HPL 5 mei 2003. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu lebih dari 20 x /24 jam.
IX. Riwayat persalinan dan Kelahiran saat ini
Penderita masuk diRuang C jam 06 .00 pagi tanggal 5 mei 2003 dengan riwayat persalinan vakum ekstraksi dengan ketuban pecah dini yang dialami pasien sejak jam 09.00 pagi tanggal 4 mei 2003, air yang keluar dari vagina sedikit dan bertambah banyak ketika jam 15.00 kemudian pasien dibawa ke IRD jam 17.00 RSUD Soeradji klaten , selanjutnya pasien merasakan nyeri kenceng-kenceng teratur mulai jam. 02.30 keluar lendir darah selanjutnya ketuban pecah,akibat pada kala II tak maju ; diagnosa operatif : Kala II tak maju pada primigravida, hamil aterm KPD 15 jam dalam induksi misoprostol
50 mg , dilakukan episotomi mediolateral pada saat kepala membuka vulva 1x, pasang 2x tarikan sedang. Setelah kepala lahir tekanan dikembalikan ke nol. Jam 02.55 bayi lahir secara VE jenis perempuan, BBL 2600 gram, PBL 47 cm, LK : 33 cm,LD : 33 cm Apgar score 7-8, plasenta lahir spontan, lengkap, perineum episiotomi jahitan D. 6 L.4 , lama persalinan 20 jam.
X. Data Bayi Saat ini :
Keadaan umum bayi baru lahir :
Berat Badan : 2600 gram Lingkar dada : 30 Cm
Panjang badan : 47 cm Lingkar perut : 29 cm
Lingkar kepala : 33 cm Lingkar lengan atas : 11 cm
Apgar Scoe :
| No. | Tgl/jam | Karakteristik yang dinilai | Menit 1 | Menit 5 |
| 1. | 5 mei 2003 | Denyut juantung | 2 | 2 |
| 2. | | Pernafasan | 2 | 2 |
| 3. | | Refleks | 1 | 1 |
| 4. | | Tonus otot | 1 | 1 |
| 5. | | Warna kulit Total | 1 7 |  28 |
XI. Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan senang dan gembira atas kelahirannya ini karena memang anak ini sangat didambakannya dan menkhawatirkan keadaan bayinya apakah normal atau ada kelaianan karena barinya berada diruang B, tidak bersamanya ( rawat gabung ).
XII. Review of system dan Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Rapi
BB : 60 kg
TB : 151 cm
Tanda-Tanda Vital : Tensi : 130/90mmHg , HR : 80 x/m, SB : 36,7’C
| Komponen | Review of system | Pemeriksaan fisik |
| Kulit,rambut,kuku Kepala dan leher Telinga Mulut,tenggorokan,hidung Thoraks dan paru-paru Payudara Jantung Abdomen Genetalia Musculoskeletal Ekstremitas | Kulit bersih, rambut bersih tidak rontok,kuku rapi Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-) Bersih,Cairan(-),serumen(-),pendengaran : dbn Bersih,caries(-)secret (-)alat Bantu (-), dbn Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik Terdapat striae gravidarum,fundus uteri 2 jari dibawah pusat Ada luka episotomi mediolateal dengan jahitan.lochia jumlahnya sedang,warna merah gelap,bekuan kecil (+) Dbn Refleks +/+, varises (-),oedema (-) | Tanda-tanda REEDA (-) Homan test (-) |
XIII.Pemeriksaan Laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya
| Tgl dan Jenis Pemeriksaan | Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal | Interpretasi |
| Tanggal 4 mei 2003-05-08 Lab. Darah : § WBC § RBC § HGB § HCT § MCV § MCH § MCHC § PLT § RDW § PDW § MPV § P-LCR Diff :
Golongan Darah Diff. Manual
| 10,8 103/ul ( 4,8 -10,8 ) 3,84 106/ul ( 4,2 -5,4 ) 11,6 g/dl ( 12 -16 ) 35,4% ( 37 – 47 ) 92,2 fl ( 81 – 99 ) 30,2 fl ( 27 – 31 ) 32,8 pg ( 33 – 37 ) 278 103 ( 150 – 450 ) 45,8 fl ( 35 – 47 ) 12,3 fl ( 9 – 13 ) 9,4 fl ( 7,2 – 11,1 ) 21,9 % ( 15 – 25 ) 21,2 % ( 19 – 48 ) 2,3 103/ull ( 1- 3,7 ) B 70 % 22% | Semua hasil Pemeriksaan Dalam batas normal |
XIV . Therapi Medis yang diberikan
| Tanggal | Jenis terapi | Rute terapi | Dosis | Indikasi therapi |
| 5 mei 2003 6 mei 2003 7 mei 2003 | PPC Amoxcyllin Fe dt NE Amoxcyllin Fe dt NE Amoxcyllin Fe dt NE | 3 x 1 juta UI 3 x 1 2 x 1 2 x 1 3 x 1 2 x 1 2 x 1 3 x 1 2 x 1 2 x 1 | 500 500 500 | Cegah infeksi idem Zat besi ( anemia ) Cegah infeksi Zat besi ( anemia ) Cegah infeksi Zat besi ( anemia |
XV. Analisa Data
| Data Penunjang | Etiologi | Masalah |
| DS : Pasien mengatakan nyeri pada jahitan perineum DO :
| Luka perineum | Nyeri |
| DS : Pasien mengatakan lemah, DO :
| Persalinan yang lama | Kelemahan fisik |
| DS : Pasien selalu menanyakan keadaan bayinya apa normal/tidak DO :
| Kurangnya informasi tentang bayinya | Cemas |
XVI : Diagnosa Keperawatan :
Dari Analisa data diatas dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu :
- Nyeri berhubungan dengan adanya luka perineum
- Kelemahan fisik berhubungan persalinan yang lama
- cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang bayinya
XVII. Remcana Pendidikan Kesehatan
| Area | Rencana tindakan /Implementasi |
| Kerja | Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post psrtum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,menyetrika dan memasak. |
| Istirahat | Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur , hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur |
| Latihan | Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti menaiki tangga,senam post partum |
| Hygiene | Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah BAK atau BAB dengan air sabun |
| Koitus | Mengajarkan pada ibu bahwa coitus bisa dimulai apabila lohia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan |
| Kontrasepsi | Menjelaskan kepada Ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu poat partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum |
| Follow up | Ibu bisa mengontrolkan disi seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum |
| Lain-lain | |
No comments:
Post a Comment