ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE POST NATAL


Nama Mahasiswa   :                                                    Tempat Praktek : Ruang C
Nomor Mahasiswa :                                                    Tanggal Praktek :

I.                   Data Demografi  :
Nama   Klien      : Ny Dina Yuniastuti        Nama Suami : Thomas P
Umur  Klien        : 21 Tahun                        Umur            : 21 Tahun
 Alamat               : Tosadu,Tawangsari, Gantiwarno, Klaten 
Status                  : Kawin
A g a m a             : Kristen
S u k u                 : Jawa
Pendidikan          : SMTA
Pekerjaan            : Buruh
Diagnosa Medik : G2P0A1, hamil aterm, inpartu dengan KPD
Tgl Masuk RS    : 04 mei 2003 Jam17.20 wib.
No. RM              : 40-47-68
Tgl Pengkajian    : 05 mei 2003
   
II.                Keluhan utama saat ini :
Nyeri pada luka jahitan perineum

III.             Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan  tidak pernah  memiliki riwayat hipertensi,diabetes mellitus, hanya menderita tekanan darah rendah, dan pernah mengalami keguguran ketika usia kehamilan dua bulan.

IV.             Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada memiliki penyakit hipertensi, DM atau sejenis penyakit lainnya.

V.                Riwayat Kesehatan
Komponen
Hasil
Pola persepsi kesehatan –pemeliharaan kesehatan



Pola nutrisi – metabolisme


Pola aktifitas – latihan



Pola isitirahat – tidur





Pola persepsi –kognitif


Pola persepsi terhadap diri



Pola hubungan - peran



Pola seksualitas – reproduksi



Pola stress – koping


Pola kepercayaan – nilai--nilai

Pasien mengerti tentang sehat-sakit,kapan,bagaimana dan kemana  harus mencari pertolongan,selama ini pasien sering ke dokter praktek dan puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya.
Pasien makan 3 kali sehari,minum 6-8 gelas perhari,pasien masih merasakan mual,muntah (-),makanan yang disiapkan tidak dihabiskan.
Selama hamil pasien mengatakan sering jalan-jalan pagi bersama suami,setelah diRS pasien bisa jalan,duduk dan kekamar mandi  sendiri tanpa bantuan.
Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 dan bangun pagi jam 06.00 wib,begitu pula halnya selama di RS tidak ada gangguan,pasien bisa tidur dengan nyenyak dan begitu bangun nampak ceriah dan segar.
Pasien mengatakan bahwa kehamilan sekarang sangat didambakan dan senang dengan adanya kehamilan ini apalagi pernah keguguran.
Pasien sangat koperatif baik terhadap segala jenis tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat kesembuhannya.
Orang terdekat adalah suaminya yang sangat menginginkan kelahiran ini begitu pula orang tuanya dan mertuanya serta kerabat lainnya., dan hubungannya  sangat  baik dan harmonis.
Selama hamil frekwensi hubungan seksual dua kali seminggu, tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, kontak bleeding (-)
Pasien penampilannya rapi, berbicara agak cepat serta selalu mendiskusikan dengan suami setiap  ada masalah
Pasien beragama kristen dan rajin melaksanakan Ibadah setiap minggu/ada kebaktian  yang dilakukan dirumah-rumah dimana  didaerahnya baru dibangun gereja

VI.             Keluarga Berencana
Sebelum hamil pasien belum pernah KB dan setelah melahirkan ini pasien berencana berKB tetapi masih bingung mau menggunakan KB apa tergantung nanti dengan kondisi kesehatannya dan musyawarah dengan suami.

VII.          Riwayat Ginekologi
Pasien tidak ada kelainan dengan riwayat Ginekologi

VIII.       Riwayat Obstetri
Pasien pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan dua bulan, haid teratur, menarche usia 14.thn dan siklus haid teratur yaitu 28 hari, lama 5 hari,sifat encer, warna merah HPHT 28 juli 2003,HPL 5 mei 2003. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan  20 minggu lebih dari 20 x /24 jam.

IX.             Riwayat persalinan dan Kelahiran saat ini
Penderita masuk diRuang C jam 06 .00 pagi tanggal 5 mei 2003 dengan riwayat persalinan vakum ekstraksi dengan ketuban pecah dini yang dialami pasien sejak jam 09.00 pagi tanggal 4 mei 2003, air yang keluar dari vagina sedikit dan bertambah banyak ketika jam 15.00 kemudian pasien dibawa ke IRD jam 17.00 RSUD Soeradji klaten , selanjutnya pasien merasakan nyeri kenceng-kenceng teratur mulai jam. 02.30 keluar lendir darah selanjutnya ketuban pecah,akibat pada kala II tak maju ; diagnosa operatif : Kala II tak maju pada primigravida, hamil aterm KPD 15 jam dalam induksi misoprostol
50 mg , dilakukan episotomi mediolateral pada saat kepala membuka vulva 1x, pasang 2x tarikan sedang. Setelah kepala lahir tekanan dikembalikan ke nol. Jam 02.55 bayi lahir secara VE jenis perempuan, BBL 2600 gram, PBL 47 cm, LK : 33 cm,LD : 33 cm Apgar score 7-8, plasenta lahir spontan, lengkap, perineum episiotomi jahitan    D. 6 L.4 , lama persalinan 20 jam.

  X. Data  Bayi Saat ini :
       Keadaan umum bayi baru lahir :
       Berat Badan      : 2600 gram                       Lingkar dada    : 30  Cm
       Panjang badan   : 47 cm                              Lingkar perut   : 29 cm
       Lingkar kepala   : 33 cm                              Lingkar lengan atas : 11 cm

       Apgar Scoe :
No.
Tgl/jam
Karakteristik yang dinilai
Menit 1
Menit 5
1.
5 mei 2003
Denyut juantung
2
2
2.

Pernafasan
2
2
3.

Refleks
1
1
4.

Tonus otot
1
1
5.

Warna kulit

Total
1

7
2

8

XI. Keadaan Psikologis Ibu
      Pasien mengatakan senang dan gembira atas kelahirannya ini karena memang anak ini sangat didambakannya dan  menkhawatirkan keadaan bayinya apakah normal atau ada kelaianan karena barinya berada diruang B,  tidak bersamanya ( rawat gabung ).

XII. Review of system dan Pemeriksaan Fisik
      Penampilan Umum  : Rapi
      BB                           : 60 kg
      TB                           : 151 cm
      Tanda-Tanda Vital : Tensi : 130/90mmHg , HR : 80 x/m, SB : 36,7’C
  Komponen
 Review of system
 Pemeriksaan fisik
  Kulit,rambut,kuku

Kepala dan leher




Telinga

Mulut,tenggorokan,hidung

Thoraks dan paru-paru

Payudara

Jantung

Abdomen


Genetalia




Musculoskeletal

Ekstremitas

Kulit bersih, rambut bersih tidak rontok,kuku rapi
Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
Bersih,Cairan(-),serumen(-),pendengaran : dbn
Bersih,caries(-)secret (-)alat Bantu (-), dbn
Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar
Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik
Terdapat striae gravidarum,fundus uteri 2 jari dibawah pusat
Ada luka episotomi mediolateal dengan jahitan.lochia jumlahnya sedang,warna merah gelap,bekuan kecil (+)
Dbn

Refleks +/+, varises (-),oedema (-)




















Tanda-tanda REEDA (-)






Homan test (-)

XIII.Pemeriksaan Laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya
Tgl dan Jenis Pemeriksaan
Hasil pemeriksaan dan Nilai
Normal
Interpretasi
Tanggal 4 mei 2003-05-08
Lab. Darah   :
§  WBC
§  RBC
§  HGB
§  HCT
§  MCV
§  MCH
§  MCHC
§  PLT
§  RDW
§  PDW
§  MPV
§  P-LCR
Diff :
  • Lym %
  • Lyp #
Golongan Darah
Diff. Manual
  • Segmen
  • Lymposit

             



10,8 103/ul   ( 4,8 -10,8 )
3,84 106/ul   ( 4,2 -5,4  )
11,6 g/dl      ( 12 -16  )
35,4%          (  37 – 47 )
92,2 fl          ( 81 – 99 )
30,2 fl          ( 27 – 31 )
32,8 pg        ( 33 – 37 )
278 103       ( 150 – 450 )
45,8 fl        ( 35 – 47 )
12,3 fl         ( 9 – 13 )
9,4 fl           ( 7,2 – 11,1 )
21,9 %         ( 15 – 25 )

21,2 %        ( 19 – 48 )
2,3 103/ull     ( 1- 3,7 )
 B

70 %
22%

    Semua hasil Pemeriksaan
    Dalam batas normal


XIV . Therapi Medis yang diberikan

Tanggal
Jenis terapi
Rute terapi
Dosis
Indikasi therapi
5 mei 2003



6 mei 2003


7 mei 2003
PPC
Amoxcyllin
Fe dt
NE
Amoxcyllin
Fe dt
NE
Amoxcyllin
Fe dt
NE



3 x 1 juta UI
3 x 1
2 x 1
2 x 1
3 x 1
2 x 1
2 x 1
3 x 1
2 x 1
2 x 1   

500


500


500
Cegah infeksi
       idem
Zat besi ( anemia )

Cegah infeksi
Zat besi ( anemia )

Cegah infeksi
Zat besi ( anemia

XV.          Analisa Data
  
Data Penunjang
Etiologi
Masalah

DS : Pasien mengatakan nyeri pada jahitan perineum
DO :
  • Luka perineum masih basah
  • Ekpresi wajah pasien nampak meringis menahan sakit
  • Skala nyeri 5
  • Vital sign : HR ;88x/m,SB : 36,5,TD : 140/100 mmHg         


     Luka perineum

         Nyeri

DS : Pasien mengatakan lemah,
DO :
  • Pasien tampak lemah
  • Pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
  • Persalinanan 20 jam


Persalinan yang lama

 Kelemahan fisik

DS  : Pasien selalu menanyakan keadaan bayinya apa normal/tidak
DO :
  • Pasien tampak cemas
  • Nadi 88 x/m
  • Pasien mengatakan apakah bayinya normal/ ada kelainan.



Kurangnya informasi tentang bayinya 

          Cemas

XVI : Diagnosa Keperawatan :
  
Dari Analisa data diatas dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu :
  1. Nyeri berhubungan dengan adanya  luka perineum
  2.  Kelemahan fisik  berhubungan persalinan yang lama
  3. cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang bayinya

XVII. Remcana Pendidikan Kesehatan

Area
Rencana tindakan /Implementasi
Kerja
Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post psrtum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,menyetrika dan memasak.
Istirahat

Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur , hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur
Latihan
Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum  seperti menaiki tangga,senam post partum
Hygiene
Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah BAK atau BAB dengan air sabun
Koitus
Mengajarkan pada ibu bahwa coitus bisa dimulai apabila lohia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan
Kontrasepsi
Menjelaskan kepada Ibu bisa menggunakan kontrasepsi  setelah tiga minggu poat partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan  pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum 
Follow up
Ibu bisa mengontrolkan disi seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain

 

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...