Nama Mahasiswa : I Wayan Baliasa
Tempat Praktek : Ruang Anggrek 2 ( DDS ) RSUP Dr. Sarjito yogyakarta
Tanggal Praktek : 2 Junii s/d 7 Junii 2003
I. Identitas diri klien
Nama Klien : Ny. Titin Kusumayati
Tempat Tgl Lahir ; Yogyakarta,10 September 1963
Umur Klien : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Blunyah rejo TR II/ 814 Rt 20/6Kodya yogyakarta
Status Perkawinan: Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 2Juni 2003
NO. RM : 1-08-56 - 01
Tanggal Pengkajian : 3 Juni 2003
Sumber informasi : Klien Sendiri dan Catatan medis yang ada
Keluarga dekat yang dapat dihubungi : Suami klien sendiri
Pendidikan : tidak dikaji
Pekerjaan : tidak dikaji
Alamat : Blunyah rejo TR II/ 814 Rt 20/6Kodya yogyakarta
II. Status Kesehatan Saat ini
1.Keluhan Utama Saat Ini :
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, merasa panasdan mengatakan sulit tidur.
2. Faktor pencetus :
Luka post operasi Salfingektomi sinistra dekstra miomektomi oleh karena ruptur pars ampularis tuba sinistra, hidrosalping dekstra dan mioma uteri subserosa.
3. lamanya keluhan :sejak selesai dilakukan pembedahan jam 15.35 wib tanggal 2 juni 2003.
4. Timbulnya keluhan :secara bertahap
5. Faktor yang memperberat : saat perdarahan bayak cepat merasa cape/lelah.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri : Istirahat dan cepat memeriksakan diri ke dokter/pelayanan kesehatan.
Oleh orang lain : Diajak oleh orang tua untuk memriksakan diri kepelayanan kesehatan
Diagnosa Medik : Pra bedah : Kehamilan ektopik terganggu
Pasca Bedah : Ruptur tuba pars ampularis sinistra,hidrosefalus dekstra.
Kesehatan Reproduksi : Kehamilan G2P1A0
| No. Anak | Gg. Kehamil an | Proses Persalin an | Lama Persalin an | Tempat Persalin an | Masa Lah per Salin an | Masalah Nifas Dan laktasi | Masalah bayi | Keadaa An anak Saat ini |
| I. II | ( - ) Hamil ini | Spontan | Tidak diKaji | Bidan | (-) | (-) | (-) | 12,Sehat |
Pemeriksaan payudara: tidak dilakukan, keluhan payudara : Tidak ada
Pemeriksaan Genetalia : tidak dilakukan,keluhan genetalia : Keputihan berbau dan gatal sejak post operasi relaparatomi extended radikal panhisterektomi , omentektomi , saat ini tidak ada.
Usia menarche : 15 Tahun
Siklus menstruasi teratur, 28 hari, lamanya haid 7 hari, paling banyak pada hari I haid, haid terakhir tanggal 10 april 2003.
Menopause ( -), keluhan yang muncul selama ini (-)
Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada,sejak kapan (-)sudah dilakukan ( - ) apa (-)
Penbedahan
Pemeriksaan papsmear terakhir tidak ada hasil (-),
Pemeriksaan payudara sendiri ; Tidak terkaji.
III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
- Penyakit yang pernah dialami :
- Kanak – kanak : ( - )
- Kecelakaan : ( - )
- Pernah dirawat di RS (-).
- Alergi ( - )
- Imunisasi : (-)
- Kebiasaan merokok,kopi,obat dan alcohol (-)
- Obat-obatan : Pola Nutrisi :
Frekuensi makan : 3 xsehari,Berat badan 56 kg,Tinggi badan 155 cm,Jenis makanan ; lebih banyak sayur-sayuran dibanding makanan lainnya, makanan yang disukai : Bakso,Mie ayam , makanan pantang tidak ada., nafsu makan baik, perubahan berat badan tiga bulan terakhir Tidak terkaji.
- Pola eliminasi :
- Buang Air Besar
Frekuensi : Selama satu hari satu kali BAB,penggunaan pencahar : (-),Waktu pagi hari , warna kehijau-hijauan,konsistensi lunak.
- Buang Air kecil
Terpasang Dauwer kateter, Lancar,warna kuning jernih,bau khas
- Pola Todur dan Istirahat
Waktu tidur Sebelum sakit jam 23.00 sampai dengan jam 06.00 pagi,lama tidur rata-rata 7-8 jam,kebiasaan pengantar tidur (-),kebiasaan saat tidur Tidak terkaji, Kesulitan dalam hal tidur (-), Setelah sakit dan sehabis operasi semalam klien mengeluh susah tidur karena nyeri luka post operasi.
- Pola Aktifitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : memasak dan menyelesaikan pekerjaan dirumah.
Olahraga ( -),Kegiatan waktu luang :menonton TV,kadang-kadang rekreasi.
- Pola bekerja : Klien bekerja dirumah sebagai Ibu rumah tangga
IV. Riwayat Keluarga
Genogram ( Tidak terkaji )
Riwayat Lingkungan: Kebersihan rumah Baik, bahaya (-),Polusi (-)
Aspek psikososial :
- Pola pikir dan persepsi:
Alat Bantu yang digunakan tidak ada, kesulitan yang dialami dan lain-lain (-).
- Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh pasien adalah bagaimana penyakitnya bisa cepat sembuh, harapan setelah menjalani perawatan agar penyakitnya bisa secepatnya sembuh.,
- Hubungan/komunikasi
Bicara jelas,relevan,mampu mengekspresikan apa yang dideritanya dan mempu mengerti orang lain, bahasa utama yang digunakan adalah bahasa Jawa.Tempat tinggal bersama Suami dan anak,kehidupan keluarga; adat-istiadat yang dianut : Ada Jawa,pembuatan keputusan dalam keluarga ; Suami bersama Klien sendiri , pola komunikasi baik satu dengan yang lain dalam anggota keluarga , keuangan (-).
- Kebiasaan Seksual
Sebelum sakit biasanya melakukan hubungan seksual 3 kali dalam seminggu, kontak bleeding (-)
- Pertahanan koping
Pengambilan keputusan selama ini dilakukan oleh Suami dan klien sendiri
6. Sistem Nilai dan kepercayaan
Klien meyakini bahwa penyakitnya bisa sembuh dengan keyakinan bahwa Tuhan tidak akan memberikan cobaan sebatas kemampuan yang dimiliki klien, Klien beragam islam taat beribadah, sholat lima waktu selalu dilakukan.
- Tingkat perkembangan
Tidak terkaji.
VII. Pengkajian Fisik
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/m
Temperatur : 36,4 ‘C
Respirasi rate : 20 x/m
Berat Badan : 56 kg , Tinggi Badan : 155 cm
Kepala : Bentuk : Bulat, keluhan yang dikemukakan akhir-akhir ini (-)
Mata : Ukuran pupil normal isokor kiri dan kanan,reaksi terhadap cahaya baik,akomodasi Dbn, konjungtiva tidak anemis,fungsi penglihatan baik,tanda-tanda radang tidak ditemukan,operasi tidak pernah,tidak menggunakan kaca mata.
Hidung : Reaksi alergi tidak pernah,pernah mengalami flu tetapi tidak terlalu sering tergantung keadaan iklim, sinus dbn, perdarahan tidak ditemukan.
Mulut dan Tenggorok : Gigi geligi baik , caries tidak ada,kesulitan berbicara maupun menelan tidak ditemukan.
Pernafasan : Suara nafas dbn,pola nafas baik teratur batuk, sputum, nyeri batuk darah tidak ditemukan lain-lain dbn.
Sirkulasi : Nadi perifer : kuat, 80 x/m, Capillary refilling tidak ada,distensi vena jugularis Dbn, Suara jantung dbn,nyeri,edema,palpitasi,perubahan warna kulit,clubbing,keadaan ekstremitas tidak ada kelainan, lain-lain Dbn.
Nutrisi : Berat badan 56 kg, Tinggi badan 155 cm, status gizi baik,jenis diet TKTP, nafsu makan baik,rasa mual tidak ada,muntah tidak ada,intake cairan terpasang IFVD : Dekstose 5% :RL : NaCl, 1 : 2 : 1 30 tetes/menit.
Eliminasi : Bab ; pola rutin setiap pagi 1 kali dalam dua hari, tidak ada menggunakan pencahar,colostomi tidak ada,diare tidak ada, obstipasi tidak ada. Bak pola rutin tidak menentu, kadang- kadang 3 kali setiap hari tergantung banyak sedikitnya minum,infeksi (-) hematuri (-) Terpasang dauwer kateter
Genetalia : Secara umum Genetalia luar baik
Neurosis : Tingkat kesadaran compos mentis GCS baik, disorientasi (-),Tingkah laku baikkooperatif,riwayat epilepsi (-)reflex +/+ kiri-kanan ekstremitas atas dan bawah, kekuatan mengenggam baik.
Muskuloskeletal : Kekuatan otot baik,pergerakan ekstremitas Dbn,nyeri (-) kekakuan (-),pola latihan gerak (-)
Kulit : Sawo matang, integritas baik, turgor baik.
Data Laboratorium
| Tanggal dan jenis pemeriksaan | Hasil pemeriksaan dan nilai normal | Interpretasi |
| 2 Juni l 2003 : v WBC v RBC v HGB v HCT v MCV v MCH v MCHC v PLT v Gol Darah 3 juni 2003 v Hb v Lekosit v TP v Alb | v 13,9gr x103 ul(4,8-10,8) v 3,83x106/ul( 4,2-5,4 ) v 11,4 gr/dl (12-16) v 34,2% ( 37 -47 ) v 89,3 fl (81-99) v 29,8pg (27 -31 ) v 33,3 gr/dl (33-37 ) v 326 x103 /ul (150-450) v AB v 9,2 g/dl ( 13 -17 ) v 13,3 ribu mmk(5-11) v 6,37g/dl( 6,40-8,30) v 3,64 g/dl( 3,50-5.00) | High Low Low Low High Low |
Terapi Medis yang diberikan
| Tanggal | Jenis terapi | Rute terapi | Dosis | Indikasi terapi |
| 02 Junii 2003 03 Juni 2003 | v Cefrioxon v Alinamin F v Trunol v Farbion v Cefriaxon v Alinamin F v Trunol v Farbion | IV IV IV IM IV IV IV IM | 2x1gr 2x1 amp 3x1 amp 2x1 amp 2x1gr 2x1 amp 3x1 amp 2x1 amp | Antibiotik Multivitamin Antibiotik Multivitamin |
Hasil pemeriksaan diagnostik lain : (-)
Persepsi Klien terhadap penyakitnya :
Klien merasa biasa-biasa saja, berharap penyakitnya cepat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien :
Klien cukup kooperatif dalam memberikan informasi.
Ringkasan Riwayat Penyakit Klien :
Pasien merasa hamil dua bulan mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 12 jam yang lalu , nyeri dirasakan terus-menerus, keluar flek (+) sejak dua hari yang lalu.
Status Ginekologi :
Status Ginekologi :
Inspekulo : Vagina : Tenang, dinding vagina licin, serviks utuh mencucu,discharge (+), merah kecoklatan
Bimanual : Vagina : Tenang , dinding vagina licin , serviks mencucu,cavum Douglas menonjol, nyeri tekan (+),parametrium kanan/kiri Douglas fungsi (+), keluar darah merah kehitaman sebanyak 6 ml.
Riwayat Operasi :
Operasi mulai dilakukan tanggal 2 juni 2003 jam 13.55 dengan jenis anesthesia GA, macam operasi Lapartomi Eksploras, Selesai operasi jam 15.35 dengan lama operasi 1 jam 40 menit , Diagnosa Par bedah : Kehamilan ektopik terganggu , diagnosa Pasca bedah : Ruptur tuba pars ampularis sinistra, hidrosalping dekstra.
Tindakan Pembedahan : 1. Salfingektomi dekstra dan sinistra
2. Miomektomi
Therapi yang diberikan setalah operasi :
v Awasi Vital sign sampai stabil
v Tirah Baring
v Makan/minum bila peristaltic baik/flatus
v IFVD : Dekstrose 5% : RI : NaCl ; 1 : 2 : 1
v Balance Cairan
v Cek Hb Post operasi , transfusi Kalau perlu sampai dengan Hb > 10 gr %
v Medikamentasi
NCP bisa dilihat pada LP.
No comments:
Post a Comment