Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek : Ruang Bersalin RS BLUD Banyumas
Tanggal Praktek : 16 s.d 24 Maret 2009
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2009
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama : Ibu T.
2. Umur : 37 tahun.
3. Alamat : Gambarsari I/III Kebasen
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama : Islam
6. Suku bangsa : Jawa
7. Status perkawinan : Kawin
8. Pendidikan terakhir : SD
9. Tanggal masuk RS : 17 Maret 2009
10. No. RM : 475465
11. Nama suami : Bapak S
12. Umur : 40 tahun
13. Pekerjaan : Petani
14. Pendidikan Terakhir : SMP
B. Data Umum Kesehatan
1. Tinggi Badan/Berat Badan : 155 Cm/70 Kg
2. Berat badan sebelum hamil : 62 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan alat bantu : Tidak ada
8. Frekuensi BAB : 1 kali/hari, tidak ada keluhan, faeces lunak, warna kuning.
9. Frekuensi BAK : ± 5 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan.
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur malam 8 jam dan siang 1 jam, masalah/gangguan tidur tidak ada.
C. Data Umum Maternitas
1. Kehamilan ini direncanakan : Ya, ibu mengatakan sangat menantikan kelahiran anak ketiganya ini.
- Status obstetrikus : G3 P2 P0, usia kehamilan 39 minggu 3 hari.
- HPHT : 14 Juni 2008
- HPL : 21 Maret 2009
- Riwayat persalinan
No | Jenis Kelamin | Cara Lahir | Tempat Persalinan dan Penolong | BB Lahir (gr) | Komplikasi Selama Proses Persalinan | Keadaan Saat Ini | Umur (th) |
1. 2. 3. | Wanita Wanita Hamil ini | Spontan Spontan | Bidan Bidan | 3000 2800 | - - | Sehat Sehat | 16 12 |
- Ibu tidak mengikuti kelas prenatal, namun selalu kontrol ke bidan.
- Jumlah kunjungan selama kehamilan ini: 7 kali di bidan dekat rumah.
- Masalah selama kehamilan ini:
a. Trimester I : tidak ada keluhan.
b. Trimester II : tidak ada keluhan.
c. Trimester III : tidak ada keluhan.
- Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi: Ibu menggunakan KB suntik, tidak ada keluhan.
- Makanan bayi sebelumnya
Ibu memberikan ASI eksklusif pada kedua anaknya dan baru memberikan makanan tambahan pada usia anak 6 bulan ke atas.
- Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan: Ibu mengatakan ingin tahu tentang cara menyusui yang baik.
- Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: Ibu menyatakan ingin dibantu oleh kakak kandung dan suaminya.
- Masalah persalinan yang lalu: tidak ada.
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)
Tanggal/Jam | Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam |
17/3/2009 04.00 | Ibu datang dengan keluhan kencang-kencang teratur sejak jam 01.00, lendir darah keluar, air ketuban belum keluar, palpasi: janin letak memanjang, presentasi kepala, sudah masuk panggul. Saat VT di rumah sakit pembukaan 1-2 cm, portio lunak. |
2. Keadaan kontraksi
Tgl/jam | Frekuensi (10’) | Kekuatan | Interval |
17/3/2009 04.00 06.00 08.00 10.00 11.30 | 2-3 2-3 3-4 6-7 7-8 | Lemah Lemah Sedang Kuat Kuat | 10-15 detik 10-15 detik > 30 detik > 30 detik > 40 detik |
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin
Tgl/Jam | Frekuensi (kali/menit) | Kekuatan |
17/3/2009 04.00 06.00 08.00 10.00 11.30 | 140 142 140 140 143 | Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat |
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 8 Kg
b. Tanda-tanda vital : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 36,5 °C, R: 20 x/menit.
c. Kepala/Leher : Tidak terdapat oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan baik, kelenjar tiroid tidak membesar, vena jugularis tidak mengalami kenaikan, tidak ada tanda bekas operasi.
d. Dada : Jantung; tidak ada bising jantung, S1 dan S2, murni. Paru-paru; simetris ki/ka, tidak ada ketinggalam gerak, tidak terdengar suara nafas tambahan, wheezing (-), ronchi(-).
e. Payudara : Puting susu menonjol, teraba lunak dan kencang, ASI belum keluar.
f. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 31 cm.
Leopold I : fundus teraba bokong
Leopold II : bagian kanan teraba punggung dan kiri teraba ekstremitas.
Leopold III : bagian bawah teraba kepala, tidak bisa digerakkan.
Leopold IV : divergent.
g. Ekstremitas : Tanda Homann (-), varises (-), oedema kaki (+).
h. Refleks : + /+.
5. Pemeriksaan dalam
Jam | Dilakukan Oleh | Hasil |
04.00 | Bidan | VU tenang, serviks datar, pembukaan 2-3 cm, presentasi kepala turun di bidang H-I, sarung tangan lendir darah, selaput ketuban belum pecah. Kesimpulan: multigravida, dalam persalinan kala I fase laten. |
08.00 | Bidan | Serviks mendatar, pembukaan 3-4 cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh. |
11.45 | Perawat | Pembukaan lengkap, kepala turun di H-III, lendir darah (+), ketuban belum pecah. |
6. Ketuban pecah: dilakukan amniotomy jam 11.45 WIB warna jernih.
7. Laboratorium
Tanggal dan Jenis Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan | Interpretasi |
17/3/2009 | WBC 10.9 103/mm3 (4-11) RBC 4.01 106/mm3 (3.8-5.8) Hb 13 g/dl (13-18) HCT 43.2 L% (40-54) PLT 278 103/mm3 (150-450) MCV 83 fL (76-96) MCH 29.8 pg (27-32) MCHC 34 Hg/dl (30-35) RDW 12.7 % (11.6-14.8) MPV 6.7 fL (5.3-8.7) PDW 10.5 % (10-18) Lym 2.3 103/mm3 (1.2-3.2) Mon 0.4 103/mm3 (0.3-0.8) Gra 5.2 103/mm3 (1.2-6.8) Gol darah B SGOT 18 U/I (6-21) SGPT 19 U/I (4-20) Ureum darah 28 mg/dl (20-40) Creat darah 0.8 mg/dl (0.5-1.5) | Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal - Normal Normal Normal Normal |
8. Terapi yang diberikan
Tanggal | Jenis Terapi | Rute Terapi | Dosis |
17/3/2009 04.00 | Cairan RL intravenous | IVFD | 20 gtt/menit |
E. Data Psikososial
- Penghasilan keluarga tiap bulan: cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
- Perasaan ibu dan suami terhadap kehamilan sekarang sangat senang dan berarti bagi keluarga.
- Ibu dan suaminya menganggap tidak ada masalah yang berhubungan dengan respon sibling.
F. Laporan Persalinan
- Kala I
Tanggal | Jam | Hasil Observasi |
17/3/2009 | 04.00 08.00 10.00 11.45 | His (+), frekuensinya 2-3 dalam 10 menit, lamanya 10-15 detik, kekuatan lemah, air ketuban (-), lendir darah (+), lokasi ketidaknyamanan pada pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 1-2 cm, kepala turun di H1, Tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, S: 36,5 oC, DJJ: (+) 140 x/menit, kuat. Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya, serviks mendatar, pembukaan 3-4 cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh, his (+) 3-4 kali dalam 10 menit, kekuatan sedang, lama > 30 detik. DJJ 140 x/menit, kuat. Tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20 x/menit, S: 36,9 oC. His (+) 6-7 menit, kuat, > 40 detik, DJJ (+) 140 x/menit, kuat. Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20 x/menit, S: 37 oC. Ibu mengatakan kencang-kencang makin sering. Ibu mengatakan kontraksi makin kuat dan nyeri. VT pembukaan lengkap, kepala turun di H-III, lendir darah (+), ketuban belum pecah. His (+) 7-8 kali dalam 10 menit (setiap 2-3 menit), kuat, > 40 detik, DJJ (+) 140 x/menit. |
- Kala II
Tanggal | Jam | Hasil Observasi |
17/3/2009 | 11.45 12.05 | Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His (+), frekuensinya 2–3 menit, lamanya >40 detik, kekuatan kuat. Pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala turun di bidang H III-IV, presentasi kepala, urine (-), dilakukan amniotomy. Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi perempuan, spontan, APGAR score 7/9, presentasi kepala, BBL: 3200 gr, PBL: 47 Cm, LK: 32 cm. LD: 32 Cm, LP: 29 Cm, LL: 11 Cm. Bayi normal, tidak ada cacat bawaan. Diberikan injeksi oksitocyn 1 ampul. |
Keadaan umum bayi baru lahir:
APGAR Score
No | Tgl/Jam | Karakteristik yg Dinilai | 1 menit | 5 menit |
1. | 17/3/2009 12.05 | Denyut jantung | 2 | 2 |
Pernafasan | 2 | 2 | ||
Refleks | 1 | 1 | ||
Tonus otot | 1 | 2 | ||
Warna kulit | 2 | 2 | ||
Total | 8 | 9 | ||
Kesimpulan: Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia |
- Kala III
Tanggal | Jam | Hasil Observasi |
17/3/2009 | 12.10 | Kontraksi uterus (+), kuat, TFU 1 jari di bawah pusat, ekspresi menahan nyeri, dilakukan stimulasi dengan memasase puting payudara, plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi lateral. Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules. |
4 Kala IV
Tanggal | Jam | Hasil Observasi |
17/3/2009 | Jam 19.35 | Penilaian jalan lahir, laserasi grade I, tidak dilakukan penjahitan. Dilakukan toileting luka dengan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dibersihkan. Perdarahan ± 300 cc. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20 x/menit, S: 37 oC. Dilakukan inisiasi menyusui, namun ibu takut kalau menyusui terlalu dini. Ibu mengatakan kelelahan. Ibu rencana dipindahkan ke ruang Anggrek. |
No comments:
Post a Comment