ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC


A.     Pendahuluan
Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal merupakan dambaan setiap pasangan orang tua.  Sebagian besar BBL (< 80%) akan lahir dengan kondisi normal.  Hal ini sebagian besar merupakan kelanjutan keberhasilan hasil konsepsi dan indikator pelayanan kesehatan maternal-neonatal yang baik dan berkualitas.  Namun ada kalanya bayi yang lahir dalam keadaan normal dalam perjalanan hidupnya kemudian menjadi bermasalah.  Untuk itu diperlukan kecermatan dan perhatian dalam perawatan BBL, meskipun terlahir normal.
Nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea (SC) banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan SC.  Menurut statistik di negara-negara dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, kematian perinatal pasca SC berkisar 4-7%.

B.     Kriteria Bayi Normal
a.       Masa gestasi cukup bulan: 37-40 minggu
b.      Berat lahir 2500-4000 gram
c.       Lahir tidak dalam keadaan asfiksia: (lahir menangis keras, nafas spontan dan teratur, skor Apgar >7.
d.      Tidak terdapat kelainan kongenital berat

C.     Langkah Promotif/Preventif
a.       Mempersiapkan kehamilan ibu dengan baik dengan memperhatikan status nutrisi, kesehatan dan kesejahteraan ibu hamil
b.      Melaksanakan perawatan antenatal yang teratur
c.       Melakukan perawatan perinatal esensial
d.      Mencegah persalinan prematur
e.       Melakukan resusitasi dengan baik dan benar.

D.     Langkah Diagnosis
  1. Anamnesis
a.       Riwayat perawatan antenatal yang teratur
b.      Riwayat HPMT 9 hari pertama haid terakhir)
c.       Riwayat kehamilan ibu baik; tidak ada DM, preeklamsia / eklamsia, hipertensi, perdarahan antepartum
d.      Riwayat persalinan normal
e.       Riwayat bayi lahir langsung menagis
  1. Pemeriksaan fisik :
a.       Berat lahir 2500-4000 gram
b.      Tidak dijumpai tanda-tanda prematuritas
c.       Bayi bugar, menangis keras, tonus otot baik, kulit kemerahan dan denyut jantung >100 kali/menit
d.      Tidak dijumpai kelainan kongenital
  1. Pemeriksaan penunjang
      Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan penunjang, kecuali dalam keadaan ragu dan atau untuk menghitung masa gestasi, maka dapat dilakukan pemeriksaan skor ballard atau dubowitz

E.     Penatalaksanaan
Manajemen BBL normal
1        Perawatan esensial pasca persalinan yang bersih dan aman, serta inisiasi pernafasan spontan (resusitasi), dilanjutkan dengan
a.       Stabilisasi suhu atau jaga agar suhu badan bayi tetap hangat dengan jalan membungkus badan dengan kain, selimut, atau pakaian kering dan hangat, memakai tutup kepala, segera meletakkan pada dada atau puting susu ibu, tidak memandikan sebelum berumur 6 jam.
b.      Pemeriksaan asi dini dan eksklusif, dimulai pada 30 menit pertama
2        Pencegahan terhadap infeksi dan pemberian imunisasi
3        Pemberian vitamin K, secara intramuskuler atau oral, dosis injeksi 1 mg sekali pemberian, atau oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu).
4        Perawatan mata dengan pemberian tetes mata antibiotika tetrasiklin atau klorampenikol.
5        Perawatan tali pusat dengan menjaga kebersihan dan agar tetap kering tidak lembab.
6        Pemberian vaksin polio dan hepatitis B pertama.

F.      Pemantauan
Terapi
  1. Bayi normal biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut
Pemantauan lain:
  1. Meskipun bayi normal, tetap harus dipantau selama minimal 6 jam untuk melihat kemungkinan timbulnya bahaya, terutama hipotermi dan hipoglikemia serta gangguan nafas.
Pemantauan tumbuh kembang:
  1. Perlu kunjungan tindak lanjut pada bidan atau dokter
  2. Pemeriksaan imunisasi BCG pada usia 1 bulan
  3. Periksa teratur di klinik tumbuh kembang, pos yandu, puskesmas, bidan atau dokter praktek untuk memantau tumbuh kembangnya.

G.    Asuhan keperawatan bayi baru lahir normal
Pengkajian
  1. Pengkajian fisik
a.       Pengukuran umum :
Ø  Lingkar kepala 33-35 cm,
Ø  Lingkar dada 30,5-33 cm,
Ø  Lingkat kepala 2-3 cm > dari linkar dada,
Ø  Panjang kepala ke tumit 48-53 cm,
Ø  BBL 2700-4000 gram
b.       Tanda vital :
Ø  Suhu 36,50C-370C (aksila),
Ø  Frekwensi jantung 120-140 x/m (apical),
Ø  Pernafasan 30-60x/m
Ø  Tekanan darah
c.       Kulit :
Ø  Saat lahir: merah terang, menggembung, halus
Ø  Hari kedua-ketiga: merah muda, mengelupas, kering
Ø  Vernik kaseosa
Ø  Lanugo
Ø  Edema sekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak, dan skrotum atau labia.
d.      Kepala
Ø  Fontanel anterior: bentuk berlian, 2,5-4,0 cm
Ø  Fontanel posterior:bentuk segitiga 0,5-1 cm
Ø  Fontanel harus datar, lunak danpadat
Ø  Bagian terlebar dari fontanel diukur dari tulang ke tulang, bukan dari sututa ke sutura.
e.       Mata :
Ø  Kelopak biasanya edema, mata tertutup
Ø  Warna agak abu-abu, biru gelap, coklat
Ø  Tida ada air mata
Ø  Ada refleks merah, reflek pupil (repon cahaya), refleks berkedip (respon cahaya atau sentuhan)
Ø  Fiksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah.
f.       Telinga :
Ø  Posisi puncak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar kantus mata
Ø  Reflek moro atau refleks terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiab-tiba
Ø  Pina lentur adanya kartilago.
g.       Hidung :
Ø   patensi nasal, rabas nasal-mukus putih encer, bersin
h.      Mulut dan tenggorok :
Ø  Utuh, palatum arkus-tinggi, uvula di garis tengah, frenulum lidah, frenulum bibir atas
Ø  Reflek menghisap kuat dan terkoordinasi, reflek rooting
Ø  Refleks gag, refleks ekstrusi
Ø  Salivasi minimal atau tidak ada, menangis keras.
i.        Leher :
Ø  Pendek, gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir, reflek leher tonik, refleks neck-righting, refleks otolith righting
j.        Dada :
Ø  Diameter anterior posteriordan lateral sama
Ø  Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi
Ø  Terlihat prosesusxifoideus pembesaran dada.
k.      Paru-paru :
Ø  Pernafasan utamanya adalah pernafasan abdominal
Ø  Reflek batuk tidak ada saat lahir, ada setelah 1-2 hari.
Ø  Bunyi nafas bronchial sama secara bilateral
l.        Jantung :
Ø   Apeks: ruang intercostal ke4-5, sebelah lateral batas kiri sternum
Ø  Nada S2 sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1
m.    Abdomen :
Ø  Bentuk silindris
Ø  Hepar: dapat diraba 2-3 cm dibawah marjin kostal kanan
Ø  Limpa: puncak dapat diraba pada akhir minggu pertama
Ø  Ginjal: dapat diraba 1-2 cm diatas umbilicaus
Ø  Pusat umbilicus: putih kebiruan pada saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena
Ø  Nadi femoral bilateral sama
n.      Genetalia wanita :
Ø  Labia dan klitoris biasanya edema
Ø  Labia minora lebih besar dari labia mayora
Ø  Meatus uretral di belakang klitoris
Ø  Verniks kaseosa di antara labia
Ø  Berkemih dalam 24 jam
o.      Genetalia pria :
p.      Punggung dan rektum :
Ø  Spina utuh, tidak ada lubang masa, atau kurva menonjol
Ø  Refleks melengkung, batang tubuh
Ø  Wink anal
Ø  Lubang anal paten
Ø  Lintasa mekonium dalam 36 jam
q.       Ekstrimitas :
Ø  10 jari kaki dan tangan
Ø  rentang gerak penuh
Ø  punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah lahir
Ø  fleksi ekstremitas atas dan bawah
Ø  telapak biasanya datar
Ø  ekstrimitas simetris
Ø  tonus otot sama secara bilateral, terutama tahanan pada fleksi berlawanan
Ø  nadi brakialis bilateral sama.
r.        Sistem neuromuskuler:
Ø  Ekstrimitas biasanya mempertahankan derajat fleksi
Ø  Ekstensi ekstrimitas diikuti dengan posisi fleksi sebelumnya.
Ø  Kelambatan kepala saat duduk, tetapi mampu menahan kepala agar tetap tegak walaupun sementara
Ø  Mampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran
Ø  Mampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila tengkurap.

  1. Pengkajian usia gestasi
  2. Observasi status tidur dan aktivitas
Ø  Tidur regular: 4-5 jam/hari, 10-20 menit/siklus mata tertutup, pernafasan regular, Tak ada gerakan kecuali sentakan tubuh yang tiba-tiba.
Ø  Tidur ireguler: 12-15 jam/hari, 20-45 menit/siklus tidur, mata tertutup, pernafasan tidak teratur, sedikit kedutan pada otot.
Ø  Mengantuk: bervariasi, mata mungkin terbuka, pernafasan ireguler, gerakan tubuh aktif.
Ø  Inaktivitas sadar: 2-3 jam/hari.  Berespon terhadap lingkungan dengan gerakan aktif dan mencari obyek pada rentang dekat.
Ø  Terbangun dan menangis: 1-4 jam/hari.  Mungkin dengan merengek dan sedikit gerakan tubuh, berlanjut pada menangis keras dan marah serta gerakan ekstrimitas yang tidak terkoordinasi.
  1. Observasi perilaku kedekatan orang tua
Ø  Bila bayi dibawa ke orang tua, apakah mereka meraih anak dan memanggil namanya?
Ø  Apakah orang tua membicarakan tentang anaknya dalam hal identifikasi/
Ø  Kapan orang tua menggendong bayi, kontak tubuh seperti apa yang terjadi?
Ø  Ketika bayi bangun, stimulasi apa yang dilakukan?
Ø  Seberapa nyaman keleihatan orang tua dalam merawat bayi?
Ø  Tipe afeksi apa yang ditunjuukan pada bayi baru lahir, seperti tersenyum, membelai, mencium atau menimang?
Ø  Bila bayi rewel, tehnik kenyamanan apa yang dilakukan orang tua?
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. mucus berlebihan, posisi tidak tepat
2.      Risiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu.
3.      Hipotermi b.d berada di lingkungan yang dingin/sejuk, pakaian yang tidak memadai, evaporasi kulit di lingkungan yang dingin.
4.      Risiko trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik
5.      Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) b.d. imaturitas, kurang pengetahuan orang tua.
6.      Perubahan oroses keluarga b.d krisis maturasi, kelahiran cukup bulan, perubahan dalam unit keluarga
7.      PK Hipoglikemi
Diagnosa keperawatan yang sering muncul
  1. bersihkan jalan nafas tidak efektif sampai dengan obstruksi jalan nafas banyaknya mukus.
  2. resiko infeksi
  3. resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan faktor resiko paparan dingin/sejuk: perubahan suhu infra uteri ke extra uteri.

Rencana Keperawatan
No

Dianogsa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

1.
Bersihan jalan nafas tak efektif b.d obstruksi jalan nafas : banyaknya mucus.

Batasan karakteristik :
-          Dyspuea
-          Cyanosis
-          Kelainan suara nafas (kracles)
-          Mata melebar
-          Produksi sputan
-          Gelisah
-          Perubahan frekwensi dan irama nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam, klien diharapkan mampu menunjukan jalan nafas yang paten dengan indicator :

Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0410) :
-          Pasien tampak tenang (tidak cemas)
-          RR: 30-60X/menit
-          Irama nafas teratur
-          Pengeluaran sputum pada jalan nafas
-          Tidak ada suara nafas tambahan
-          Warna kulit kemerahan

Manajemen Jalan Nafas (3140) :
1.       Buka jalan nafas
2.       Posisikan klien untuk memak-simalkan ventilasi
3.       Identifikasi klien perlunya pema-sangan alat jalan nafas buatan
4.       Keluarkan sekret dengan suction
5.       Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6.       Monitor respirasi dan ststus O2

Suction Jalan Nafas (3160) :
1.       Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
2.       Informasikan pada keluarga tentang suctioning
3.       Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotracheal
4.       Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
5.       Berikan waktu istirahat pada klien setelah kateter dikeluarkan dari naso trakeal
6.       Hentikan suction dan berikan O2 jika klien menunjukan bradikadi, peningkatan saturasi O2, dll.
2.
Resiko infeksi

Batasan karakteristik:
-          Prosedur invasif
-          Malnutrisi
-          Ketidakadekuatan imun buatan
                         

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24  jam, pasien diharapkan terhindar dari tanda dan gejala infeksi dengan indicator :
Status Imun (0702) :
-          RR : 30-60X/menit
-          Irama napas teratur
-          Suhu 36-37˚ C
-          Integritas kulit baik
-          Integritas nukosa baik
-          Leukosit dalam batas normal



Mengontrol Infeksi (6540) :
1.       Bersihkan box / incubator setelah dipakai bayi lain
2.       Pertahankan teknik isolasi bagi bayi ber-penyakit menular
3.       Batasi pengunjung
4.       Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung
5.       Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6.       Cuci tangan sebelum dan sesudah mela-kukan tindakan keperawatan
7.       Pakai sarung tangan dan baju sebagai pelindung
8.       Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9.       Ganti letak IV perifer dan line kontrol dan dressing sesuai ketentuan
10.    Tingkatkan intake nutrisi
11.    Beri antibiotik bila perlu.

Mencegah Infeksi (6550)
1.       Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2.       Batasi pengunjung
3.       Skrining pengunjung terhadap penyakit menular
4.       Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko
5.       Bila perlu pertahankan teknik isolasi
6.       Beri perawatan kulit pada area eritema
7.       Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan  drainase
8.       Dorong masukan nutrisi  yang cukup
9.       Berikan antibiotik sesuai program

3.
Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d faktor resiko paparan dingin / sejuk : perubahan suhu intrauteri ke extrauteri.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam diharapkan klien terhindar dari ketidak-seimbangan suhu tubuh dengan indicator :
Termoregulasi Neonatus (0801) :
-          Suhu axila 36-37˚ C
-          RR : 30-60 X/menit
-          HR 120-140 X/menit
-          Warna kulit merah muda
-          Tidak ada distress respirasi
-          Hidrasi adekuat
-          Tidak menggigil
-          Bayi tidak gelisah
-          Bayi  tidak letargi
 
 
 


Mengatur temperature (3900) :
1.       Monitor temperatur klien sampai stabil
2.       Monitor nadi, pernafasan
3.       Monitor warna kult
4.       Monitor tanda dan gejala hipotermi / hipertermi
5.       Perhatikan keadekuatan intake cairan
6.       Pertahankan panas suhu tubuh bayi (missal : segera ganti pakaian jika basah)
7.       Bungkus bayi dengan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
8.       Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi / hipertermi
9.       Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber panas
10.    Jelaskan kepada keluarga  cara untuk mencegah kehilangan panas / mencegah panas bayi berlebih
11.    Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut.



DAFTAR PUSTAKA

_________, 1985, Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta.

IOWA Outcomes Project, Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi 2, 2000, Mosby

IOWA Outcomes Project, Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 2, 2000, Mosby

Nelson, 1992, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian 2, EGC, Jakarta

Pusponegoro.H.D., dkk, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak, Edisi I, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA

Wong, 2003, Keperawatan Pediatrik, EGC, Jakarta

Carpenito, rencana Asuhan dan dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, 1995, EGC, Jakarta

Noer. S., Waspadji.S., Rachman.M., Lesmana.L.A, Widodo.D., Isbagio.I., Alwi.I., Husodo.U.B.,1996, Buku Ajar  Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...