ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BROCHIALE APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.  DEFINISI

     Penyakit obstruksi jalan nafas atau lebih dikenal dengan penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 yaitu :

a.         Obstruksi jalan nafas reversibel, terutama asma brochiale

b.        Obtruksi jalan nafas non reversibel , penyakti obstruksi paru menahun ( brochitis kronis  dan emfisema )

Pengertian asma sendiri adalah sindrom obtruksi jalan nafas yang terjadi berulang yang ditandai dengan adanya konstriksi otot polos, hipersekresi mukus dan inflamasi.

B.   ETIOLOGI

Sampai saat ini etiologi asma belum diketahui, sehingga tidak ada pengobatan kausal asma. Beberapa faktor pencetus yang diketahui saat ini :

a.                                           faktor intrinsik antara lain perawatan sehari-hari.

b.                                          Faktor ekstrinsik

1.      Alergi debu rumah

2.      Rumah antigen  akibat dari reaksi antigen –antibody uarema

Dua faktor diatas merupakan faktor-faktor yang sering ditemui di masyarakat tetapi sampai saat ini berbagai teori tentang mekanisme timbulnya asma bronchial sangat heterogen dan terus berkembang, serta tidak selamanya dapat mencakup semua jenis penderita asma.

Oleh karena itu dalam penanganan asma dan pemeliharaan penderita asma, penting sekali untuk mengetahui faktor pencetus  timbulnya asma pada masing-masing individu daripada mencari penyebab yang belum pasti.

C.  PATOFISIOLOGI

Berdasarkan para ahli, pencetus bisa berdasarkan :

1. Gangguan saraf autonom
2. Gangguan sistem imun

D.  MANIFESTASI KLINIK

Gambaran klasik penderita asma berupa sesak nafas, batuk-batuk dan mengi (whezzing) telah dikenal oleh umum dan tidak sulit untuk diketahui. Batuk-batuk kronis dapat merupakan satu-satunya gejala asma dan demikian pula rasa sesak dan berat didada.

Tetapi untuk melihat tanda dan gejala asma sendiri dapat digolongkan menjadi :

1. Asma tingkat I

Yaitu penderita asma yang secara klinis normal  tanpa tanda dan gejala asma  atau keluhan khusus baik dalam pemeriksaan fisik maupun fungsi paru. Asma akan muncul bila penderita terpapar faktor pencetus atau saat dilakukan tes provokasi bronchial di laboratorium.

2. Asma tingkat II

 Yaitu penderita asma yang secara klinis maupun pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, tetapi dengan tes fungsi paru nampak adanya obstruksi saluran pernafasan. Biasanya terjadi setelah sembuh dari serangan asma.

3. Asma tingkat III

Yaitu penderita asma yang tidak memiliki keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik dan tes fungsi paru memiliki tanda-tanda obstruksi. Biasanya penderita merasa tidak sakit tetapi bila pengobatan dihentikan asma akan kambuh.

4. Asma tingkat IV

Yaitu penderita asma yang sering kita jumpai di klinik atau rumah sakit yaitu dengan keluhan sesak nafas, batuk atau nafas berbunyi.

Pada serangan asma ini dapat dilihat yang berat dengan gejala-gejala yang makin banyak antara lain :

1). Kontraksi otot-otot bantu pernafasan, terutama sternokliedo mastoideus

2). Sianosis

3). Silent Chest

4). Gangguan kesadaran

5). Tampak lelah

6). Hiperinflasi thoraks dan takhikardi

e. Asma tingkat V

Yaitu status asmatikus yang merupakan suatu keadaan darurat medis beberapa serangan asma yang  berat bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai. Karena pada dasarnya asma bersifat reversible maka dalam kondisi apapun diusahakan untuk mengembalikan nafas ke kondisi normal

E.   KOMPLIKASI.

1.      Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basa  dan gagal nafas

2.      Chronic persisten   bronchitis

3.      Bronchitis

4.      Pneumonia

5.      Emphysema

F.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

      Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan darah tepi ( sekret hidung )
2. Pemeriksaan IGE
3. Pemeriksaan rontgen thorak biasanya ujung depan kosta terangkat dan puncak dada lebar. Pemeriksaan alergi tes untuk menentukan jenis alergen pencetus asma.
4. Pemeriksan uji faal paru dengan spirometri akan membantu menunjukkan adanya obstruksi saluran pernafasan
5. Pada saat serangan asma kadang-kadang dilakukan tindakan pemeriksaan gas darah.

G.  PENATALAKSANAAN

v  Prinsip umum pengobatan asma bronchial adalah :

1. Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segera
2. Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan asma
3. Memberikan penerangan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit asma baik cara pengobatannya maupun perjalanan penyakitnya sehingga penderita dapat ikut bekerjasama dan mengerti tujuan pengobatan yang akan diberikan.

Untuk serangan asma akut dapat diberikan golongan obat adrenergik beta atau teofilin. Untuk status asmatikus dimana dengan pengobatan agonis beta dan teofilin tidak mengalami regrakter maka untuk mengembalikan fungsinya diperlukan kortikosteroid dan tindakan lanjut selain memberikan oksigen ialah pemasangan infus.

Urutannya adalah sebagai berikut :

1. Oksigen 2-4 liter per menit
2. Infus cairan 2 – 3 liter / hari, penderita boleh minum
3. Aminophilin 5 – 6 mg / kg BB / IV, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 0,5 – 0,9 mg / kg BB / jam
4. Kortikostereoid : hidrokortison 4 mg / kg BB / IV atau deksametason 10 – 20 mg. setelah tampak perbaikan kortikosteroid intravena dapat diganti dengan bentuk oral
5. Obat adrenergik beta, bila ada lebih disukai nebulizer diberikan tiap 4 – 6 jam
6. Antibiotik bila ada tanda-tanda infeksi

Sedangkan untuk asma kronis prinsip pengobatannya :

1. Mengenal, menyingkirkan dan atau menghindari faktor-faktor pencetus serangan seperti alergi, iritan, infeksi, kegiatan jasmani, lingkungan kerja, obat-obatan, perubahan cuaca yang ekstrim
2. Menggunakan obat-obatan

v  Pada penyempitan saluran pernafasan timbul akibat-akibat sebagai berikut :

1. Gambaran aliran udara nafas merupakan gangguan ventilasi ( hipoventilasi )
2. Distribusi ventilasi  yang tidak merata dengan sirkulasi darah paru
3. Gangguan difusi gas ditingkat alveoli

Ketiga hal ini akan menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia pada asma dan asidosis pernafasan tahap yang sangat lanjut. Identifikasi obstruksi jalan nafas pada asma tidak hanya beredar pada sesak nafas dan bunyi mengi (wheezing) saja tetapi sangat dipengaruhi oleh :

1. Kecepatan terjadinya obstruksi, akut atau kronis
2. Tingkat berat ringan aktivitas seseorang

v  Cara menentukan obstruksi jalan nafas adalah bila pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:

1. Ekpirasi dan atau inspirasi memanjang
2. Rasio inspirasi / ekspirasi yang abnormal, lebih besar dari 1 : 3
3. Waktu ekspirasi paksa yang memanjang

H.  DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler – alveolar
3. Intoleransi  aktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.
4. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus.
5. Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
7. Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.
8. Kurang  pengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.
9. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan infus.
10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makanan

DAFTAR PUSTAKA

-          Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000

-          Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika

-          Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996

-          Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996

-          Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005

-          Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998

-          Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000

-          Tri Atmadja DS,  Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONCHIALE

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil  (NOC)	Intervensi  (NIC)
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Aspiration Control, Dengan kriteria hasil : v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2
2	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler – alveolar	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Respiratory Status : Gas exchange v  Respiratory Status : ventilation v  Vital Sign Status Dengan kriteria hasil : v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v  Tanda tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berika bronkodilator bial perlu ·         Barikan pelembab udara ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring ·         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ·         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·         Monitor suara nafas, seperti dengkur ·         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ·         Catat lokasi trakea ·         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) ·         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ·         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·         Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
3	Intoleransi  aktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Energy conservation v  Activity tolerance v  Self Care : ADLs Dengan Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Activity Therapy v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
4	Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status Dengan Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v  Pertahankan jalan nafas yang paten v  Atur peralatan oksigenasi v  Monitor aliran oksigen v  Pertahankan posisi pasien v  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5	Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Pain Level, v  Pain control, v  Comfort level Dengan Kriteria Hasil : v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v  Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management §  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi §  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan §  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien §  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri §  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau §  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau §  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan §  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan §  Kurangi faktor presipitasi nyeri §  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) §  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi §  Ajarkan tentang teknik non farmakologi §  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri §  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri §  Tingkatkan istirahat §  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil §  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration §  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat §  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi §  Cek riwayat alergi §  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu §  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri §  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal §  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur §  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali §  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat §  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
6	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Dengan Kriteria Hasil : v  Klien terbebas dari bau badan v  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan	NIC : Self Care assistane : ADLs §  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. §  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. §  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. §  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. §  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. §  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. §  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. §  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
7	Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Anxiety control v  Coping v  Impulse control Dengan Kriteria Hasil : v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas v  Vital sign dalam batas normal v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·         Gunakan pendekatan yang menenangkan ·         Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien ·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ·         Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres ·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis ·         Dorong keluarga untuk menemani anak ·         Lakukan back / neck rub ·         Dengarkan dengan penuh perhatian ·         Identifikasi tingkat kecemasan ·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi ·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi ·         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
8	Kurang  pengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Kowlwdge : disease process v  Kowledge : health Behavior Dengan Kriteria Hasil : v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya	NIC : Teaching : disease Process v  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik v  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. v  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat v  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat v  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat v  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat v  Hindari harapan yang kosong v  Sediakan bagi keluarga atau pasien informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat v  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit v  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan v  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan v  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat v  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat v  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
9	Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif pemasangan infus.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Immune Status v  Risk control Dengan Kriteria Hasil : v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v  Jumlah leukosit dalam batas normal v  Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ·         Pertahankan teknik isolasi ·         Batasi pengunjung bila perlu ·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingkatkan intake nutrisi ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·         Partahankan teknik aseptic pada pasien yang beresiko ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kulit pada area epidema ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Inspeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif
10	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makanan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Dengan Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet