ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC


A.     Data Demografi
1.   Nama klien                             : Ny. F
2.   Umur klien                             : 24 tahun
3.   Jenis kelamin                         : Perempuan
4.   Alamat                                   : Sanggrahan, Umbul Harjo
5.   Status perkawinan                  : Kawin
6.   Agama                                    : Islam
7.   Suku                                       : Jawa
8.   Pendidikan                             : SMK
9.   Pekerjaan                               : Ibu rumah tangga
10.  Nama suami                          : Tn. G
11.  Umur suami                          : 27 tahun
12.  Tanggal periksa                     : 5 Oktober 2005
13.  Tanggal pengkajian               : 5 Oktober 2005


B.     Keluhan Utama Saat Ini
Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada ulu hati terutama jika untuk bernafas dalam. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

C.     Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan perawatan di rumah sakit baik sebelum maupun selama kehamilan.

D.     Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.

E.     Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang berhubungan dengan alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini tidak ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang memerlukan pemeriksaan oleh dokter.

F.      Riwayat Obstetri
1.      Menstruasi
a.      Menarche                        : 14 tahun
b.      Siklus menstruasi            : 28 hari lamanya 7 hari
c.      Karakteristik                   : Darah encer, merah tua.
2.      G1 P0 A0
a.      HPMT                             : 31 Maret 2005
b.      HPL                                : 7 Januari 2006
c.      Usia kehamilan               : 26 minggu.

3.      Keluhan yang muncul selama kehamilan ini
Trimester
Keluhan
I
Tidak ada.
Mual dan muntah.
II
Nyeri pada ulu hati ketika untuk nafas dalam.
III
-


4.      Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No
Tahun Lahir
Tipe Persalinan
Lama/
Proses Persalinan
Tempat/
Penolong Persalinan
BBL
Kondisi Saat Lahir
Masalah Nifas & Laktasi
Komplikasi Selama Kehamilan
-
-
-
-
-
-
-
-
-

G.    Kebiasaan yang Merugikan
Ibu mengatakan tidak biasa sakit, jadi jarang minum obat-obatan. Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.

H.    Imunisasi
Ibu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke RS Panti Rapih dan belum pernah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.

I.       Kebutuhan Dasar
1.      Nutrisi
a.       Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi susu Prenagenttetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan.
b.      Perubahan pola makan selama hamil
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
c.       Alergi makanan
Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.
d.      Minum jumlah dan jenis
Minum air putih ± 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.
e.       Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada. 
2.      Eliminasi
a.      Buang air kecil
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari, warna air kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit (± 1500-2000 ml/hari), ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.
b.      Buang air besar
Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak ada.
3.      Aktifitas dan latihan
a.      Aktifitas selama hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang menunjang kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.
b.      Keluhan dalam beraktivitas
Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.
4.      Istirahat dan tidur
Menurut ibu tidur malam ± 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak ada masalah dalam istirahat dan tidur.
5.      Seksualitas
Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah seksualitas.
6.      Persepsi dan kognitif
a.      Status mental                  : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.
b.      Sensasi
1).    Pendengaran             : Baik, bisa mendengar dengan baik.
2).    Berbicara                  : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa dan Indonesia.
3).    Penciuman                : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.
4).    Perabaan                   : Baik tidak ada keluhan.
5).    Kejang                      : Selama hamil ini tidak pernah.
6).    Nyeri                        : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.
7.      Persepsi dan konsep diri
a.      Motivasi terhadap kehamilan
Ibu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan tidak dapat menerima kalau dirinya hamil, tetapi sekarang sudah dapat menerima termasuk suami dan keluarganya.
b.      Efek kehamilan terhadap body image
Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.
c.      Orang yang paling dekat
Suami dan sudara perempuannya.
d.      Tujuan dari kehamilan
Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum mempunyai anak.

J.      Keluarga Berencana
Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

K.    Pemeriksaan Fisik
1.      Tanda-tanda vital
a.      Tekanan darah                : 100/60 mmHg
b.      Nadi                                : 88 kali/menit
c.      Temperatur                     : 36,5 oC
d.      Respirasi rate                  : 24 kali/menit.
2.      Status gizi
a.      Berat badan                    : 51,5 Kg
b.      Tinggi badan                   : 155 Cm.
3.      Kulit, rambut, dan kuku
a.      Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.
b.      Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku dan rambut.
4.      Kepala dan leher
a.      Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
b.      Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.
c.      Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.
d.      Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas normal.
5.      Mulut, tenggorokan dan Hidung :
a.      Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi, tidak teradapat masalah apda gigi, bersih.
b.      Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar.
c.      Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum normal.
6.      Thoraks dan paru-paru
a.      Inspeksi: simetris kanan-kiri,  tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak, pernafasan diafragma.
b.      Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
c.      Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.
d.      Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.
7.      Payudara
a.      Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, ASI belum keluar.
b.      Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
8.      Jantung
a.      Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak pelebaran vena jantung.
b.      Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba dengan pulsasi baik.
c.      Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
d.      Auskultasi:S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.
9.      Abdomen
a.      Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak tampak pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.
b.      Palpasi:
1).    Leopold I                  : tinggi fundus uteri 25 Cm.
                                         pada daerah fundus uteri teraba bokong, janin
                                          belum turun.
2).    Leopold II                 : punggung kiri.
                                         bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
3).    Leovold III               : presentasi kepala.
4).    Leopold IV               : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
5).    Auskultasi DJJ          : 150 kali/menit, kuat, teratur.
6).    Tafsiran berat janin   : TFU-12 Cm x 155 gr
                                         25-12 x 155= 2015 gr.
10.  Genetalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
11.  Anus dan rektum
Tidak dikaji, tidak ada keluhan.
12.  Vaskularisasi perifer
a.      Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.
b.      Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
13.  Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).
14.  Neurologik
Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.

L.     Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan dan Nilai Normal
Interpretasi
-
-
-

M.   Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal
Jenis Terapi
Rute Terapi
Dosis
Indikasi Terapi
5 Okt 2005
Emineton
Asam folat
Oral
Oral
3x1 tablet
1x1 tablet
Suplemen vitamin dan zat besi

N.     Lain–lain
Selama kehamilan ini Ibu baru memeriksakan diri 1 kali di RS Sardjito.

II.     ANALISA DATA


DATA
ETIOLOGI
PROBLEM
DS:
ù  Ibu mengatakan nyeri pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.
DO:
ù  Ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya.
ù  Ekspresi wajah menahan nyeri.
ù  Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 110/60 mmHg, Nadi: 88 kali/menit, Temperatur: 36,5 oC, Respirasi rate: 24 kali/menit.


Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.

Nyeri akut.
DS:
ù  Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah.
ù  Ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.
DO:
ù  Frekuensi bak 8-10 kali per hari.
ù  Warna air kencing kuning terang jernih.
ù  Jumlah ± 1500-2000 ml/hari.


Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.

Gangguan eliminasi urine.
DS:
ù  Ibu bertanya mengenai keadaan janinnya,
DO:
ù  Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan 27 minggu.


Kurangnya informasi.

Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan.

 

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:
1.      Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.
2.      Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.
3.      Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.








IV.  MPLEMENTASI DAN EVALUASI


No
Diagnosa Keperawatan
Pelaksanaan
Evaluasi
Paraf
1.
Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.

5 Okt 2005 Jam 09.00 WIB                
- Mengkaji nyeri ibu: PQRST.    
-        Memberi penjelasan pada ibu tentang fisiologi nyeri.
-        Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi yang dapat dilakukan: masase jari tangan atau kaki, masase punggung, masase leher, menonton TV, mendengarkan radio, membaca majalah/koran, berfantasi, dll.
-        Menganjurkan ibu untuk beristirahat bila nyeri datang.
-        Menganjurkan kepada ibu untuk pergi ke dokter jika nyeri bertambah.

5 Okt 2005 Jam 09.30 WIB
S:
-        Ibu menyatakan nyeri masih terasa jika untuk nafas dalam, tapi jika melakukan hal-hal yang telah diajarkan nyeri sedikit berkurang.
-        Ibu menyatakan nyeri berkurang sedikit skala 3 (ringan).

O:
-        Ketika menarik nafas dalam masih tampak menahan nyeri dan memegangi perutnya.
-        Ibu mampu melakukan hal-hal yang diajarkan.
-        Aktif dalam diskusi dan demonstrasi.

A:
- Tujuan berhasil sebagian.

P:
-        Anjurkan ibu untuk melakukan teknik yang telah diajarkan di rumah.
-        Anjurkan ibu untuk kontrol teratur.
-        Lanjutkan intervensi saat kunjungan ulang.


2.
Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.

5 Okt 2005 Jam 09.30 WIB      
-        Memberi penjelasan tentang perubahan sistem perkemihan selama kehamilan.
-        Menganjurkan ibu untuk melakukan posisi miring saat tidur.
-        Mengkaji tanda-tanda ISK.
-        Menganjurkan ibu untuk menjaga masukan cairan 6-8 gelas/hari, tidak minum 2-3 jam sebelum tidur, dan mengurangi garam berlebihan.

5 Okt 2005 Jam 10.00 WIB
S:
-        Ibu mengatakan paham tentang perubahan yang terjadi pada dirinya.
-        Ibu menyatakan akan melakukan cara yang disarankan.

O:
-        Tidak terdapat tanda-tanda ISK.
-        Mendengarkan penjelasan dengan penuh perhatian.
-        Tidak pergi ke toilet selama pemeriksaan.

A:
- Tujuan berhasil.

P:
- Observasi pada saat kunjungan ulang mengenai masalah ini.


3.
Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

5 Okt 2005 Jam 09.00 WIB      
-        Mengkaji tingkat pengetahuan ibu.
-        Memberi penjelasan tentang perubahan-perubahan biologis dan psikologis normal pada ibu hamil.
-        Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang.
-        Menjelaskan perlunya imunisasi Tetanus Toksoid bagi ibu hamil.
-        Melakukan diskusi tentang penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, resiko komplikasi kehamilan, dan hal-hal yang dapat membahayakan janin.
-        Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.


5 Okt 2005 Jam 10.00 WIB
S:
-        Ibu mengatakan paham tentang perubahan yang terjadi pada dirinya, dan perlunya imunisasi.
-        Ibu menyatakan tidak akan minum jamu atau obat tanpa perintah dari dokter, dan akan memeriksakan kehamilannya secara teratur di Sardjito.
-        Ibu mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam hal makan dan menu yang dimakan sudah cukup baik.

O:
-        Aktif dalam diskusi.
-        Mampu mengulangi hal-hal yang telah diidiskusikan dan diajarkan.

A:
- Tujuan berhasil.

P:
- Kaji ulang hal-hal yang telah dijelaskan pada kunjungan ulang.









No comments:

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...